Casuistiek

Na verwijzing door haar bedrijfsarts conform de NVAB-richtlijn Preventie van contacteczeem zagen we op het ArbeidsDermatologisch Centrum (ADC) van een academisch ziekenhuis een arts in opleiding tot chirurg met ernstig handeczeem aan beide handen. Zij was bekend met eczeem in de plooien van de ellebogen en knieën, maar het handeczeem dateerde van drie maanden tevoren. Inmiddels bleek dit dusdanig geëscaleerd dat zij haar werk en opleiding moest staken.

Bij contactallergologisch onderzoek elders met de Europese standaardreeks en ‘eigen’ materialen (handschoenen van latex en nitril naast sterilium, de gebruikte handalcohol) werden contactallergieën geconstateerd voor colofonium (een hars, onder andere in soldeersel en lijmen), lanoline (onder andere in zalven), abitol en abiëtic acid (beide in onder andere hechtmiddelen en mascara). In het bloed werden IgE-antistoffen aangetoond tegen latex. Ondanks het mijden van de contactallergenen, zowel thuis als op het werk, locale corticosteroïden en protopic zalf, evenals emolliëntia nam het eczeem in heftigheid toe. Oraal claritomycine en prednison hadden slechts tijdelijk baat.

Foto 1 illustreert de ernst van het handeczeem ten tijde van de eerste drie consulten op het ADC. Het klinisch beeld toont een rode en op sommige plaatsen papierdunne huid met resten van papels en vesikels, pustels en erosie aan de palmaire zijde van hand. Verder op de pinkmuis erosies en met name op de vingertoppen zeer gevoelige pulpitis met rhagaden en erosies. Het handeczeem invalideerde patiënte dusdanig dat zij zich nauwelijks nog zelfstandig kon aan- en uitkleden.

Tevens bleek dat de aanleg en irritatieve factoren in werk en thuis waarschijnlijk minstens even belangrijk waren als de ontdekte contactallergenen.

Epicutaan contactallergologisch onderzoek (plakproeven)

Plaktesten naar type IV-contactallergie werden verricht met de Europese standaardreeks, de aanvullende reeks van het ADC en de reeksen van corticosteroïden, wolalcoholen en ‘eigen stoffen’. Contactallergie kon worden aangetoond voor de volgende contactallergenen:
– Rubberversnellers:
1,3 Diphenylguaninidine
Carbamix
– Colofonium (plakmiddel in harsen)
– Methylisothiazolinonen (conserveermiddel, onder andere in vloeibare zepen, shampoos, lijmen watergedragen verf)
– Cocamidopropylbetaine en het voorstadium dimethylaminopropylamine: schuimmaker
– Bactolin (handalcohol)
– De handschoenen van nitril (steriel en non steriel)

Diagnose

Het handeczeem kon omschreven worden als een combinatie van een exacerbatie van het aangeboren atopisch eczeem en verworven allergisch contacteczeem. Conform artikel 14 van de Arbowet meldde de bedrijfsarts het handeczeem als beroepsziekte aan het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten.

Voor de handschoenen in kwestie werden adequate alternatieven geboden, zowel non-steriel (vinyl en nitril-, poeder- en rubberversnellervrij) als steriel (nitril met de genoemde samenstelling), naast specifieke katoenen onderhandschoenen om het occlusieve effect van handschoenen te neutraliseren.

Naast adviezen ten aanzien van het mijden van de geconstateerde allergenen en de locale therapie (uitsluipen van de corticosteroïden en veel intensiever gebruik van emolliëntia), was veel ingrijpender het advies om de handen thuis absoluut te ontzien gedurende een tijdsduur van minimaal zes weken. Dit is de periode die minimaal nodig is om een actief eczeem met papierdunne huid weer belastbaar te krijgen. En daarna pas, op geleide van het klinisch beeld, zeer langzaam te reïntegreren in eigen werk. Dit impliceerde het voortdurend dragen van de katoenen handschoenen in deze periode (als reminder en fysieke protectie) naast het staken van fysiek huidbelastende werkzaamheden (wassen, het doen van boodschappen, bedden afhalen en opmaken) en hobbies (kitesurfen, tennis), mijden van irritatieve chemische factoren als zuren (fruit- en groenten), logen (aardappelschillen, schoonmaakmiddelen), zepen, ontvetters en natwerk (haren wassen). Actieve steun en betrokkenheid van de partner bleken hiervoor noodzakelijk.

Na staken van het werk en alle huidbelastende werkzaamheden thuis, zeer goede huidverzorging (vaseline ’s avonds en overdag een adequaat emolliëns, minimaal viermaal daags) en strikte mijding van de genoemde contactallergenen resteerde een maand na het eerste consult alleen nog pulpitis op de duimtop links.

Werkplekonderzoek

Conform het zes stappenplan van het NCvB bestond de volgende diagnostische stap van het ADC uit het bepalen van de relevantie van de uitkomsten van het (contactallergologisch) onderzoek en de relatie met werk in het bijzonder.

Zelden biedt een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) bruikbare informatie met betrekking tot arbeidsdermatologische belasting. Informatie over welke allergenen en irritatieve factoren voor bepaalde beroepen en situaties relevant zijn, is te vinden in verschillende handboeken en met name in het standaardwerk, de recente Kanerva’s Occupational Dermatology.(2)

Samen met patiënte, haar eigen bedrijfsarts, de arbeidshygiënist en de hoogleraar/opleider werden door de klinisch arbeidsgeneeskundige van het ADC alle aspecten van het werk van de chirurg in opleiding onder de loep genomen, tenminste voor zover van belang voor de belasting van de huid van de handen. De allergene factoren als conserveermiddelen (vloeibare zepen), schuimmiddelen (zepen), latex en rubberversnellers (handschoenen) bleken het makkelijkst beheersbaar. Veel moeilijker beheersbaar en potentieel een obstakel bleken de irritatieve factoren. Te noemen zijn met name het langdurig dragen van occlusieve handschoenen, het zeer veelvuldig wassen van de handen met water en zeep en vooral het gebruik van handalcohol, minimaal 100 tot 150 maal per dag. Dit was niet nieuw. In 2016, in haar rapport Beroepsziekten in cijfers, meldde het NCvB een toename van arbeidsgerelateerd handeczeem in de Zorg door succesvol handhygiënisch beleid.

Analyse van de werkzaamheden leerde dat veel contactmomenten met patiënt of diens omgeving vermijdbaar zijn, aldus de zorgverlener ontslaand van de verplichting tot het gebruik van handalcohol. Het eenvoudigst is dit te illustreren aan de hand van de gewoonte om bij ontvangst en vertrek handen te geven aan patiënt. Dit werd patiënte expliciet afgeraden tijdens het werk. Met de opleider werd afgesproken om de aanstaande revalidatieperiode van enkele maanden te starten met naar voren te schuiven, grotendeels theoretische opleidingsmodules.

Vervolgconsulten en beloop in de tijd

Patiënte werd in het half jaar daarna zes wekelijks op de poli gezien door de hoogleraar en de klinisch arbeidsgeneeskundige ter beoordeling van het klinisch beloop, het maken van afspraken voor therapie en opbouw van de huidbelasting thuis en op het werk. Ongeveer acht weken na het eerste consult bleek de huid van handen en vingers volledig gesloten, de jeuk te zijn verdwenen en met tussentijds geen nieuwe efflorescenties.

Inmiddels had patiënte de opleiding hervat met werkzaamheden als het beoordelen van scans en foto’s middels een dictafoon, het volgen van onderwijs en klinische besprekingen. In overleg met de bedrijfsarts en de opleider werden de twee maanden daarna gewijd aan een gestage reïntegratie in werk en opleiding met de introductie van werken op de poli en het verrichten van kleine ingrepen. Thuis ontzag patiënte haar handen nog volledig. Nog steeds droeg zij daarbij voortdurend de katoenen handschoenen. Zij realiseerde zich echter dat zij en haar partner privé de nodige offers zouden moeten blijven brengen om dit huidbelastende beroep te kunnen uitoefenen, gegeven ook de atopische aanleg. Ruim een half jaar na de eerste consulten bleek patiënte het opleidingsprogramma in volle omvang te kunnen volgen en volledig gere-integreerd.

Slotconclusie

Het bleek mogelijk om het handeczeem bij een arts in opleiding tot chirurg beheersbaar te krijgen en haar te behouden voor het vak van haar dromen. De randvoorwaarden hiervoor lijken alleen aanwezig in een ADC, in nauwe samenwerking met de bedrijfsarts en de opleider. De ervaring leert echter dat dit voor weinigen is weggelegd. Zo is na het sluiten van de Kapperspoli deze weg voor bijvoorbeeld kap(st)ers afgesloten.

Literatuur

Bakker JG. Diagnostiek van werkgerelateerde huidaandoeningen. Quintesse november 2013.
Swen Malte John, Jeanne Duus Johansen, Thomas Rustemeyer, Peter Elsner, Howard I. Maibach (eds). Kanerva’s Occupational Dermatology. Springer Nature Switzerland, 2019, 3e edition.

Contact

Drs. J.G. Bakker, janbakker.amc@gmail.com