Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) kan op relatief jonge leeftijd ontstaan. Volgens de hersenstichting (www.hersenstichting.nl) worden jaarlijks 85.000 mensen met traumatisch hersenletsel (THL) gezien op de spoedeisende hulp, onder wie veel jongeren.
Een kleinere groep van 45.000 patiënten krijgen andere vormen van NAH zoals een cerebrovasculair accident (CVA) of een subarachnoïdale bloeding (SAB). De ketenzorg voor de meeste vormen van NAH richt zich op herstel in de subacute fase meestal tot een jaar na het letsel. Na deze adaptatiefase wordt een nieuw evenwicht bereikt met stabilisatie van klachten.1 Deze patiënten worden dan niet meer gevolgd in het medisch circuit. Een aanzienlijk deel van NAH-patiënten gaat weer loonvormende arbeid verrichten ondanks vaak aanhoudende klachten van vermoeidheid, geheugenproblemen, prikkelbaarheid en afgenomen flexibiliteit. Zij wenden hun cognitieve reserve en prefrontale hersencapaciteit aan om te blijven functioneren, bijvoorbeeld via aanpassingen in hun belastingniveau of het toepassen van bepaalde copingstrategieën.2
Langetermijnklachten en werkhervatting
Ongeveer de helft van de patiënten keert na een CVA terug naar werk van wie ongeveer een vijfde aanpassingen nodig heeft. Na een CVA houdt iets minder dan 20% van de patiënten klachten en ruim 20% blijft afhankelijk van zorg. Bij een CVA zijn de gevolgen voor de motoriek en het spreken het meest kenmerkend, echter problemen met cognitieve vaardigheden als schrijven, lezen, ruimtelijke oriëntatie, gezichtsherkenning en het gebruiken van hulpmiddelen komen ook veel voor. Een beroerte leidt daarnaast vaak tot algemene cognitieve achteruitgang met klachten van een minder goed functionerend geheugen, problemen met aandacht, het extra gevoelig zijn voor achtergrondgeluiden, die van invloed zijn op doelgericht werken. Daarnaast is vermoeidheid een serieus probleem voor mensen met een beroerte die de normale draad van het leven weer willen oppakken. Na een CVA ervaart 40% van de patiënten vermoeidheid als een van de meest invaliderende gevolgen van hun beroerte.3
Cognitieve gevolgen na een CVA
Een CVA heeft niet alleen gevolgen voor de motoriek, sensibiliteit en taal maar ook ten aanzien van cognitieve vaardigheden als ruimtelijke oriëntatie, gezichtsherkenning, omgaan met hulpmiddelen en logisch redeneren. Het geheugen, aandacht, informatieverwerking en executieve functies zijn ook vaak beperkt. De locatie van een herseninfarct evenals de grootte van het beschadigde gebied in de hersenen is van invloed op de gevolgen. Onderzoek waarbij het cognitief functioneren was opgedeeld in negen domeinen liet zien dat 83% van de patiënten stoornissen vertoonde in tenminste één cognitief domein, terwijl 50% van de patiënten stoornissen kende in drie of meer domeinen.1 Geheugen, executieve functies, visuoconstructieve en ruimtelijke functies bleken het vaakst gestoord, wat suggereert dat na een CVA meerdere domeinen en complexe cognitieve vaardigheden zijn aangedaan. Zelfs al lijken de patiënten na drie maanden goed hersteld, dan nog kunnen de cognitieve gevolgen van een herseninfarct een breed terrein beslaan.4
Cognitieve gevolgen na THL
Patiënten met THL hebben vaak cognitieve tekorten die aantoonbaar zijn met een neuro(psycho)logisch onderzoek zoals een minder goed geheugen, tragere verwerking van informatie, visuospatiële stoornissen, concentratieproblemen en aandachtstoornissen. Patiënten met THL maken significant meer fouten dan gezonde mensen bij een test die een beroep doet op het werkgeheugen. De groep met THL liet een meer verspreide cerebrale activiteit zien die gelateraliseerd was naar de prefrontale cortex in de rechterhemisfeer.5
Patiënten met licht traumatisch hersenletsel noemen vaak twee subjectieve klachten die een aantoonbaar substraat hebben bij neuropsychologisch onderzoek: het vermogen om iets te presteren met achtergrondruis en het uitvoeren van een dubbeltaak.1 In veel werksituaties zijn er achtergrondgeluiden die ook appel doen op je aandachtsvermogen (denk aan interrupties met de telefoon, collega’s die iets vragen of een gesprek voeren in de buurt). Een dubbeltaak leidt tot een significant lagere verwerkingssnelheid bij de patiënten met THL, maar ook bij de controlegroep. Echter, de afname van de verwerkingssnelheid is veel groter bij patiënten met traumatisch hersenletsel.
Patiënten met licht THL hebben dus last van subtiele cognitieve tekorten die met name aan het licht komen in situaties die een grotere cognitieve controle vereisen en zo hun cognitieve vermogen te boven gaan. De geheugenproblemen die ook gerapporteerd worden bij dubbeltaken, zouden het gevolg kunnen zijn van de afgenomen capaciteit om de aandacht te verdelen. Het compenseren van de tekorten is energievretend. Overigens worden mensen met THL niet alleen moe van het werk, maar ook van alle gewone activiteiten zoals lezen, televisie kijken, gesprekken voeren en ook lichamelijke activiteiten.6
Ongeveer de helft van patiënten met THL hervat in werk op het oude niveau en één op de vijf patiënten parttime of op een lager niveau.1 Werkhervatting is afhankelijk van de ernst van het letsel. Bij licht THL hervat 72% hun werk terwijl dit bij ernstig THL 23% is. Bij de patiënten die terugkeren naar het oorspronkelijke werk, ervaart een op de drie cognitieve problemen.1 Het overgrote deel van de patiënten (84%) heeft klachten zoals hoofdpijn (32%), geïrriteerdheid (34%) vergeetachtigheid en concentratieproblemen (42%). Vermoeidheid komt het meest voor (45%). In de eerste maanden is de aard van het werk van invloed ook op de werkhervatting, op de langere termijn zijn posttraumatische klachten en psychologische stress belangrijke voorspellers van terugkeer naar het werk.2
Het blijkt dat drie maanden na licht THL cognitieve beperkingen nog aantoonbaar zijn, met name verwerkingssnelheid.7,8 Ook na twee jaar zijn er nog neuropsychologische tekortkomingen. Naast een tragere verwerkingssnelheid is er ook veelal sprake van mindere geheugenprestaties. Hier tegenover staat dat sommige patiënten helemaal geen hinder ondervinden van neuropsychologische tekorten die bij testen wel degelijk aanwezig zijn. Blijkbaar kunnen patiënten de beperkingen dankzij de inzet van goede copingstrategieën goed compenseren.
De verscheidenheid van het herstel wat betreft cognitieve vermogens bij patiënten met ernstig THL is groot. Bij het merendeel van de patiënten (63%) werd vijf jaar na een trauma geen verschil aangetoond in vergelijking met een jaar na het trauma. Bij een derde van de patiënten was een verbetering aanwezig van de cognitieve snelheid, de visuoconstructieve vaardigheden en het verbale geheugen wat langer is dan de periode van één-twee jaar die hiervoor in het algemeen werd verondersteld.9 In het algemeen kan gesteld worden dat de cognitieve stoornissen na een THL na meer dan vijf jaar ook min of meer hetzelfde zijn als na één jaar na het trauma.10,11
Cognitieve stoornissen en vermoeidheid na NAH
Zowel na een CVA als na een THL is vermoeidheid een veelvoorkomend probleem en hangt waarschijnlijk samen met de genoemde cognitieve stoornissen. Diverse studies geven hier aanknopingspunten voor.3,7,12 In een onderzoek kreeg een groep patiënten met THL en een controlegroep op een dag driemaal een neuropsychologische test; er werd gescoord op snelheid, nauwkeurigheid en executieve functies. Ervaren vermoeidheid was significant hoger bij individuen met THL dan bij gezonde controles en was geassocieerd met een lagere verwerkingssnelheid. Individuen met THL vertoonden gedurende de serie testen een significante afname van nauwkeurigheid, wat echter niet samenhing met de subjectief ervaren vermoeidheid. Er ontbrak een leereffect in snelheid en nauwkeurigheid bij individuen met THL, terwijl dit wel optrad bij de controlegroep.13 Deze gegevens suggereren dat na THL cognitieve processen minder effectief verlopen en meer (cerebrale) inspanning vereisen.14 Dit kan een verklaring zijn voor de vermoeidheid die ontstaat na THL.
Een onderzoek met verschillende taken die een beroep deden op de reactiesnelheid, liet zien dat mensen na een CVA slechter presteren dan de controlegroep. Hun prestaties namen af tijdens de testen die gedurende een dag afgenomen werden. Bovendien nam de reactiesnelheid bij de CVA-patiënten af in de loop van de dag, terwijl die van de controlegroep constant bleef.15 Deze afname correspondeerde met het subjectieve gevoel van de patiënten van mentale vermoeidheid. Hieruit blijkt dat mentale vermoeidheid na een CVA te meten valt door middel van cognitieve taken.
Herstel na NAH
Bij herstel na NAH speelt de plasticiteit van de hersenen een belangrijke rol. Er zijn individuele verschillen in het herstelpatroon na hersenletsel. Naast de ernst van het letsel wordt dit bepaald door de hersencapaciteit en de cognitieve reserve.
De hersencapaciteit kan opgevat worden als een statische eigenschap en bestaat uit het hersenvolume en het aantal synapsen en neuronen. Zowel bij veroudering als een eerder verworven NAH vermindert de hersencapaciteit. Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel en de aanwezige hersencapaciteit kunnen patiënten restverschijnselen en klachten ervaren.
De cognitieve reserve kan gezien worden als een dynamische eigenschap en betreft het vermogen om flexibel en efficiënt gebruik te maken van de beschikbare hersenscapaciteit (en de hersennetwerken die betrokken zijn bij het uitvoeren van (cognitieve) taken. Uit onderzoek blijkt dat bij een aanwezige hoge cognitieve reserve mensen langer in staat zijn om te functioneren.16 Dit hangt samen met het premorbide IQ, opleiding, werkcomplexiteit en deelname aan werk en sociale netwerken. De vroege kindertijd is belangrijk voor de ontwikkeling van cognitieve reserve, maar deze wordt ook gedurende het verdere leven beïnvloedt.
Er zijn twee verschillende manieren hoe cognitieve reserve ingezet kan worden: via neurale reserve en via neurale compensatie. Bij een grote neurale reserve is er een grote efficiëntie in de hersennetwerken die betrokken zijn bij het uitvoeren van een taak, dit is individueel bepaald. Een voorbeeld hiervan is een wiskundige die beschikt over veel verschillende manieren om een wiskundig probleem op te lossen, terwijl een ongetraind iemand maar over één strategie beschikt. De getrainde wiskundige beschikt dus over een grotere neurale reserve. Bij neurale compensatie is sprake van een strategie waarbij andere hersennetwerken worden gebruikt om te compenseren voor aanwezige hersenschade. Een voorbeeld hiervan is herstel van motorische stoornissen na een CVA. Er is aangetoond dat de activatie van betrokken hersennetwerken tijdens bewegen is uitgebreid naar de ipsilaterale hemisfeer en dat deze gebieden intensievere activatie vertonen.17 In een aantal gevallen wordt ook de prefrontale cortex ingezet. Een ander voorbeeld betreft het herstel van cognitieve functies na THL waarbij meer (bilaterale) activatie van de prefrontale cortex is aangetoond.
Het rekruteren van andere hersennetwerken zorgt ervoor dat cognitieve taken uitgevoerd kunnen worden, maar is minder effectief dan wanneer de oorspronkelijke hersennetwerken ingezet zouden worden. Restverschijnselen na een NAH kunnen op deze manier tot een bepaald niveau van functioneren gecompenseerd worden waarbij extra cerebrale inspanning geleverd wordt. Deze meer verspreide en actievere inzet van het brein kan leiden tot klachten van vermoeidheid na mentale inspanning en daardoor afgenomen functioneren op het werk.
In het artikel over STAC wordt een training beschreven die is uitgevoerd met 2800 ouderen om de verwerkingssnelheid, het geheugen en het redeneren te verbeteren. Het bleek dat het functioneren in het domein waarin ze getraind waren, verbeterde en dat het effect vijf jaar later nog aantoonbaar was zonder een domein overstijgende verbetering van cognitief functioneren. Een intrigerende vraag is daarom: als een training een positief effect heeft op het cognitief functioneren, is deelname aan een afwisselend arbeidsproces met verantwoordelijke taken, planning, nieuwe situaties en ontwikkelingen niet hetzelfde met ook een gunstig effect op het cognitief functioneren? Dat zou een pleidooi kunnen inhouden om ouderen zo lang mogelijk in dienst te houden, maar wel met de nodige aanpassingen.
Referenties
1.
Benedictus M, Spikman JM, en Naalt J van der. Cognitive and Behavioral Impairment in Traumatic Brain Injury Related to Outcome and Return to Work. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2010;436-441.
2.
Koning ME de, et al. Prediction of work resumption and sustainability up to 1 year after mild traumatic brain injury. Neurology 2012;1908-1914.
3.
Kirkevold M, et al. Fatigue after stroke: manifestations and strategies. Disability and Rehabilitation 2012;665-670.
4.
Jokinen H, et al. Post-stroke cognitive impairment is common even after successful., European Journal of Neurology. 2015;1288-1294.
5.
Christodoulou C, et al. Functional magnetic resonance imaging of working memory impairment after traumatic brain injury. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2001;161-168.
6.
Ponsford JL, et al. Fatigue and Sleep Disturbance Following Traumatic Brain Injury—Their Nature, Causes, and Potential Treatments. Head Trauma Rehabilitation 2012;224-233.
7.
Johannson B, Berglund P, Rönnbäck L. Mental fatigue and impaired information processing after mild and moderate traumatic brain injury. J Brain Injury 2009;1027-1040.
8.
Naalt J van der, et al. Early predictors of outcome after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. The Lancet Neurology 2017;494-495.
9.
Millis SR. Long-Term Neuropsychological Outcome After Traumatic Brain Injury. , et al. 2001, The journal of Head Trauma Regabilitation, 2001;343-355.
10.
Schretlen DJ, Shapir AM. A quantitative review of the effects of traumatic brain injury on cognitive functioning. International Review of Psychiatry 2003;341-349.
11.
Wood R, Rutterford N. Demographic and cognitive predictors of long-term psychosocial outcome following traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society, 2006;350-358.
12.
Lagogianni C, Thomas S, Lincoln N. Examining the relationship between fatigue and cognition after stroke: A systematic review. Neuropsychological Rehabilitation 2016;57-116.
13.
Ashman T, et al. Objective Measurement of Fatigue Following Traumatic Brain injury. Journal ofHead Trauma Rehabilitation. 2008.
14.
Scheibel RD, DeBakey ME. Functional Magnetic Resonance Imaging of Cognitive Control following Traumatic Brain Injury. Frontiers in Neurology 2017;352.
15.
Claros-Salinas D, et al. Fatigue-related diurnal variations of cognitive performance in multiple sclerosis and stroke patients. Journal of neurological Sciences, 2010;75-81.
16.
Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research. Journal of the International Neuropsychological Society 2002;448-460.
17.
Ward NS, et al. Neural correlates of motor recovery after stroke: a longitudinal fMRI study. Brain, 2003;2476-2496.
18.
Park DC, Reuter-Lorenz PA. The Adaptive Brain: Aging and Neurocognitive Scaffolding. Annual Review of Psychology , 2014;173-196.
19.
Hedden T, Gabrieli JDE. Insights into the ageing mind: a view from cognitive neuroscience. Nature Reviews Neurosciences 2004;87-96.
Samenvatting
Cognitieve klachten na niet-aangeboren hersenletsel (NAH) komt elke bedrijfs-en verzekeringsarts regelmatig tegen. Bij het ouder worden neemt de cognitieve en fysieke conditie af. Mensen met NAH die hun activiteiten ondanks beperkingen hebben hervat, hebben hun cognitieve reserve en prefrontale hersencapaciteit al aangewend om te blijven functioneren. Bijvoorbeeld via aanpassingen in hun belastingniveau of het toepassen van bepaalde copingstrategieën. Bij veroudering kunnen deze compensatiemechanismen vervolgens te kort gaan schieten. De herstelde stoornissen ten gevolge van NAH kunnen bij toenemende leeftijd weer opnieuw aan het licht komen of mensen ervaren nieuwe klachten en lopen vast. Dit is een minder bekend en onverwacht verschijnsel omdat NAH een niet-progressief verloop wordt toegedicht. Deze problematiek vraagt alertheid van de bedrijfsarts en de verzekeringsarts. In dit artikel wordt ingegaan op de achtergronden van cognitieve achteruitgang bij ouderen met NAH.
Veroudering en hersenfunctie
Het brein neemt bij gezonde mensen in volume af en zelfs bij zeer gezonde ouderen is een afname in witte stof en grijze stof te zien. Naast globale corticale atrofie is er regionale atrofie, met name in de frontale en pariëtale gebieden. De veroudering van het brein zorgt ervoor dat de informatieverwerking en executieve processen minder goed verlopen evenals het vormen van nieuwe episodische herinneringen. Semantisch geheugen en kortetermijngeheugen bleven opvallend genoeg intact en nemen pas af op zeer late leeftijd.
De grootste vermindering van het volume van de hersenen vindt plaats in de prefrontale cortex. Deze is betrokken bij codering van episodische herinneringen en executieve processen. Dit verklaart waarom bij ouderen verstoringen ontstaan in het vermogen om doel-relevante informatie vast te houden. Doel-relevante informatie is namelijk een hersenfunctie die de inzet van de laterale prefrontale cortex (PFC) vraagt. Bij ouderen treedt een verschuiving op van een proactieve (zoals we zien bij jongvolwassenen) naar een reactieve controlestrategie. De consequenties hiervan voor het werken zijn dat mensen trager worden, meer moeten opschrijven om afspraken niet te vergeten en multitasking niet meer goed mogelijk is terwijl het vermogen om de taak zelf uit te voeren in feite niet is aangetast.
Scaffolding Theory of Aging and Cognition (STAC)
In 2009 werd met de Scaffolding Theory of Aging and Cognition (STAC) beschreven hoe het brein reageert op veranderingen die samenhangen met leeftijd.18 Er treedt een grotere betrokkenheid en activatie van de prefrontale hersengebieden op ter compensatie voor de afname van cognitieve vaardigheden met de leeftijd. Bij cognitieve taken waarbij jongeren activiteit in één hemisfeer vertonen, blijken ouderen de linker en rechter prefrontale cortex (PFC) te activeren. Deze theorie veronderstelde dat een moeilijke cognitieve taak beschouwd kan worden als een vorm van neurale uitdaging waarvoor bij ouderen meer herseninzet nodig is. fMRI-onderzoek liet zien dat hoog presterende ouderen meer prefrontale activiteit maar ook hippocampale activiteit vertoonden dan de jongeren of gemiddeld presterende ouderen.18 Bij het ouder worden neemt net als bij hersenletsel de cognitieve en fysieke conditie af.19 Volgens de STAC zijn de prefrontale hersengebieden van belang om hiervoor te compenseren. Het intact zijn van deze hersengebieden in combinatie met de aanwezige cognitieve reservecapaciteit is beschermend tegen de effecten van veroudering en bepaalt of mensen in staat zijn om op hetzelfde niveau te blijven functioneren.
Het is daarom te verwachten dat mensen die op relatief jonge leeftijd NAH opgelopen hebben eerder de effecten van veroudering zullen bemerken. De herstelde stoornissen ten gevolge van NAH kunnen bij toenemende leeftijd weer opnieuw aan het licht komen of mensen ervaren nieuwe klachten van overbelasting en lopen vast. Dit is een onverwacht verschijnsel omdat NAH een niet-progressief verloop wordt toegedicht. Deze mensen bemerken dat ze het werktempo niet aankunnen, veel sneller last hebben van mentale vermoeidheid of last krijgen van achtergrondgeluiden. Ze hebben er geen verklaring voor en deze klachten worden onvoldoende herkend en erkend door omgeving en artsen. Dit kan leiden tot onzekerheid, onbegrepen klachten en uitval op het werk.
Aandachtspunten
-
Patiënten met NAH zoals CVA en THL die hun werk hebben hervat lopen een risico op een toename van cognitieve klachten bij het ouder worden.
-
Patiënten die op relatief jonge leeftijd hersenletsel hebben opgelopen, hebben hun cognitieve reservecapaciteit reeds gebruikt in de herstelfase na het NAH. Het brein is daardoor minder goed in staat om veroudering te compenseren. Dit openbaart zich in verminderde cognitieve vaardigheden, meer vermoeibaarheid en verminderd functioneren op het werk.
-
Alertheid van de bedrijfsarts en verzekeringsarts voor het optreden van klachten bij ouderen die in het verleden een NAH hebben opgelopen is daarom van wezenlijk belang.
