Een belangrijk kader is het Medische Arbeidsongeschiktheid Criterium (MAOC)², deze geeft aan dat de arbeidsongeschiktheid direct verband moet hebben met een medisch objectiveerbare, vaststelbare oorzaak van ziekte of gebrek. De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)³ beschrijft drie aspecten van ziekte: (1) stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, (2) activiteitenbeperkingen en (3) participatieproblemen. De verzekeringsarts brengt deze drie niveaus in kaart en toetst de plausibiliteit. Als de verzekeringsarts een vermindering van functioneren binnen deze niveaus constateert, stelt deze vast welke beperkingen de cliënt ondervindt in het functioneren in arbeid. Deze beperkingen geeft de verzekeringsarts weer in een functionelemogelijkhedenlijst (FML).

Er is geen rechtstreeks verband tussen een diagnose en de aard en ernst van de beperkingen. Bij COPD is de mate van longobstructie bijvoorbeeld niet bepalend voor de ernst van de beperkingen en bij reumatoïde artritis zijn er geen vaste beperkingen aanwezig.^4,5 Bij de interpretatie van het schattingsbesluit en MAOC bestaan er verschillen tussen verzekeringsartsen.^6,7 Er kunnen twee hoofdstromingen worden onderscheiden: de finale en de causale benadering. Bij de finale benadering legt de verzekeringsarts de nadruk op de beperkingen die de cliënt ondervindt en bij de causale benadering leggen de artsen meer de nadruk op de vraag of er sprake is van ziekte. Het is daarom interessant om te onderzoeken welke rol de diagnose speelt in de besluitvorming van een verzekeringsarts. Meer inzicht in de besluitvorming bij het beoordelen van functionele beperkingen kan bijdragen aan de afname van interdoktervariatie.^8,9

Wat is de invloed van de diagnose op de beoordeling van de aard en ernst van de beperkingen?

Welke argumenten worden hiervoor door de beoordelaar gebruikt?

De argumenten die artsen gebruiken voor hun oordeel berusten op de informatie uit de anamnese van de cliënt, de medische informatie (inclusief de diagnose) en de regels en richtlijnen. Daarnaast speelt het oordeel van de arts een belangrijke rol.

Bij dit onderzoek werd gekozen voor een casus waarbij sprake was van een cliënt met dezelfde klachtenpresentatie, dezelfde ervaren belemmeringen en dagverhaal. Het ziektebeeld werd gekenmerkt door afwezigheid van weefselschade en afwezigheid van afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Deze klachten passen goed bij alle drie gestelde diagnosen. Uit het grootschalig (n=90.000) Lifelines onderzoek blijkt dat patiënten met FM evenveel beperkingen ervaren als patiënten met RA.15 De verzekeringsartsen in dit onderzoek kennen echter meer beperkingen toe aan een cliënt met een diagnose die gebaseerd is op een organisch substraat dan aan een diagnose zonder organisch substraat. Kennelijk maakt het al of niet aanwezig zijn van en organisch substraat het verschil bij het toekennen van beperkingen. Uit eerder onderzoek¹⁶ bleek dat hiervoor diverse argumenten werden gebruikt. Zo gaven artsen aan dat belasting bij ontbreken van organisch substraat geen schade aanbrengt en zelfs een revaliderend effect kan hebben omdat er sprake is van deconditionering. Uit dit onderzoek blijkt ook dat niet alle artsen hier zo over denken.

Uit de argumenten die artsen gebruikten, blijkt dat de subjectieve inschatting van de arts een rol speelt. Dit is inherent aan beoordelen, een oordeel is een combinatie van objectieve en subjectieve zaken.¹⁷ Zo is bijvoorbeeld moeilijk in te schatten of rustbehoefte in de vorm van bedrust wordt veroorzaakt door gedrag of dat het medisch noodzakelijk is. Toch lijkt er ook ruimte voor meer eenheid in het oordeel tussen artsen, bijvoorbeeld door in de richtlijnen aan te geven of coulance en het bevorderen van re-integratie onderdeel van een beoordeling dienen te zijn en hoe het Schattingsbesluit geïnterpreteerd moet worden.

Opvallend was dat er geen significant verschil in gemiddelde duurbelastbaarheid tussen de drie diagnosegroepen werd gevonden. Dit is een belangrijk item, want het heeft rechtstreeks effect op het gestelde arbeidsongeschiktheidspercentage. Wat ook opviel, was dat er bij alle drie diagnosegroepen, dus ook bij RA, sprake was van een duidelijke interdoktervariatie op dit punt. De ene arts was van mening dat de cliënt maximaal 2 uur per dag kan werken en de andere arts meer dan 8 uur, en alle gradaties daartussen in. Dit komt overeen met eerdere bevindingen waarbij bleek dat er een grote variatie in oordeel is voor wat betreft de inschatting van duurbelastbaarheid.⁶

De studie vond plaats op een kantoorlocatie en is daarmee niet-generaliseerbaar naar alle verzekeringsartsen. Zo kan de kantoorcultuur een rol spelen in de beoordelingen. Verder namen per diagnosegroep een bescheiden aantal (14 of 15) artsen aan het onderzoek deel. De verdeling van leeftijd en geslacht over de groepen is niet in kaart gebracht zodat een eventuele bias hierdoor niet beoordeeld kan worden. Bovendien was er sprake van een gefingeerde casus in een laboratoriumsituatie om dezelfde casus te kunnen vergelijken. Het is mogelijk dat artsen in de praktijk anders oordelen, bijvoorbeeld omdat men een cliënt zelf observeert en onderzoekt, zelf doorvraagt en de voorgeschiedenis beoordeelt.

Daarentegen is dit het eerste onderzoek, waarbij alleen de diagnose als variabele werd onderzocht. Verder werd een kwantitatieve en een kwalitatieve analyse gecombineerd, hetgeen de zeggingskracht van het onderzoek vergroot.¹⁸

Het onderzoek zou herhaald kunnen worden op grotere schaal. Ook zouden meer ziektebeelden onderzocht kunnen worden, bijvoorbeeld andere somatische en psychische ziekten. Daarbij zou onderzocht kunnen worden of de bevindingen in dit onderzoek generaliseerbaar zijn. Dergelijk onderzoek kan duidelijk maken waar verzekeringsartsen hun oordeel op baseren en aanleiding geven tot discussie over verschillen in argumenten. Ook kan onderzocht worden of interdoktervariatie veroorzaakt wordt door verschil in interpretatie van standaarden en richtlijnen (wat pleit voor aanpassing zodat de interpretatieruimte kleiner wordt) of in de toepassing van standaarden en richtlijnen (wat pleit voor bijvoorbeeld meer training en controle op de uitvoering).

Er zijn geen belangenconflicten