Opzet: een kwalitatieve onderzoeksopzet met dossieronderzoek.

Populatie: cliënten die in 2019 een eerste WIA-beoordeling kregen vanwege de hoofdklacht chronische moeheid zonder medisch objectiveerbare oorzaak.

Gegevensverzameling: door het Centraal Expertisecentrum (CEC) van UWV werden de dossiers aangeleverd van alle eerste WIA-beoordelingen uit 2019 met in de functionele mogelijkhedenlijst (FML) aangegeven hoofddiagnose CAS-code A102 (chronische moeheid) of N690 (myalgische encefalomyelitis), zonder nevendiagnoses.

Uit deze dossiers werden de volgende gegevens verzameld:

Data-analyse: In dit onderzoek werd een duurbelastbaarheid van minder dan 8 uur per dag of 40 uur per week beschouwd als duurbeperking. Dossiers waarin de genoemde comorbiditeit werd gezien als mogelijk verklarend voor de moeheid (beoordeling door LK en JS), werden uitgesloten.

De verschillende argumenten die in de beschouwing zijn gevonden werden onderscheiden in argumenten voor en tegen duurbeperking en ondergebracht in verschillende categorieën.

Hiervoor is in eerste instantie gebruikgemaakt van in eerder onderzoek² gevonden categorieën, maar waar nodig zijn andere categorieën toegevoegd. Ook hierbij is gebruikgemaakt van een tweede beoordelaar (JS), die de argumenten onafhankelijk van de onderzoeker heeft ingedeeld. Op punten waar verschil van inzicht bestond is door discussie tot consensus gekomen.

Door UWV CEC werden op basis van de FMLdiagnosecodes A102 en N690 117 dossiers geselecteerd. Op basis van de bijbehorende rapportages werden hiervan 39 dossiers geëxcludeerd: 2 gevallen betrof een herbeoordeling; 1 geval viel buiten de onderzochte periode; 1 geval betrof geen WIA-beoordeling; In de overige 35 gevallen werden in de rapportage andere diagnoses of comorbiditeit beschreven die de moeheid kon verklaren, zoals longziekten, spierziekten, actieve ontstekingsziekten of OSAS.Van de 78 geïncludeerde dossiers zijn de basisgegevens beschreven in tabel 1.

In ruim de helft van de geïncludeerde dossiers wordt in de rapportage comorbiditeit benoemd, die echter in overleg met de tweede beoordelaar beoordeeld is als niet-verklarend voor de moeheid. Dit betreft diagnoses als artrose, knieklachten, allergieën of diagnoses waarbij uitdrukkelijk vermeld werd dat ze niet-verklarend waren voor de moeheid. Het percentage toegekende duurbeperkingen ligt iets hoger als gekeken wordt naar belastbaarheid per week dan naar belastbaarheid per dag. Sommige artsen achtten de cliënt namelijk wel in staat om 8 uur per dag te werken, maar niet 40 uur per week.

In totaal werd in 21 van de 78 dossiers (26,9%) geen duurbeperking gegeven, in 8 gevallen (10,3%) werd de cliënt niet-belastbaar geacht en in de overige 49 gevallen (62,8%) werd een zekere mate van duurbeperking toepasselijk geacht.

Bij beoordeling van de verschillende gebruikte argumenten werden 12 verschillende categorieën onderscheiden, die beschreven zijn in tabel 2, waarbij ook aangegeven is welke categorieën in eerder onderzoek genoemd zijn.

Naast deze 12 omschreven categorieën is een categorie ‘anders’ aangegeven, voor enkele argumenten die maar één keer werden gegeven en niet onder te brengen waren in een van de andere categorieën. Verder is in deze tabel aangegeven in hoeveel gevallen er geen argumenten gegeven werden voor het wel of niet geven van een urenbeperking.

In de dossiers waar een duurbeperking toegepast werd, werden – naast argumenten vóór deze urenbeperking – soms ook argumenten tegen een (zwaardere) duurbeperking gegeven. In dossiers waar geen duurbeperking werd gegeven, werden daarentegen slechts argumenten tegen de duurbeperking gevonden.

Als argument tegen duurbeperking werd het meest gebruikgemaakt van verwijzingen naar richtlijnen, in het bijzonder de Standaard duurbelastbaarheid in arbeid¹¹. Vaak worden hierbij alle drie in de Standaard genoemde indicaties voor een duurbeperking (energetisch, preventief, verminderde beschikbaarheid) genoemd. In enkele gevallen wordt slechts terloops verwezen naar de Standaard, of worden slechts één of twee criteria genoemd.

Box 1: Verwijzingen naar de Standaard duurbelastbaarheid in arbeid als onderbouwing van het niet geven van een duurbeperking.

Ook wordt veel gebruik gemaakt van het argument dat er geen medisch substraat, noodzaak, ziekte of diagnose is om een duurbeperking te kunnen onderbouwen. De gestelde diagnose wordt bij deze argumenten eigenlijk nooit bij name genoemd en nadere onderbouwing van het argument wordt over het algemeen niet gegeven. In één geval luidt het argument dat de diagnostiek nog niet rond is en dat er daarom geen grond is voor een duurbeperking.

Box 2: Ontbreken van een medisch substraat als argument tegen een duurbeperking.

Een ander genoemd argument is dat een (zwaardere) duurbeperking niet nodig is naast de andere beperkingen. Dit type argument wordt vooral gebruikt in gevallen waar een lichtere urenbeperking wordt gegeven dan geclaimd of dan de bedrijfsarts heeft aangegeven. De cliënt wordt in staat geacht om in minder belastend werk wel volledig te kunnen functioneren.

Box 3: Argument (zwaardere) duurbeperking niet nodig naast ander beperkingen.

Het dagverhaal wordt vijf keer genoemd als argument tegen een duurbeperking. Dit wordt soms vrij summier aangegeven, maar in enkele gevallen ook meer beschreven.

Box 4: Argumenten tegen een duurbeperking verwijzend naar het dagverhaal.

Vier keer wordt op basis van onderzoek geconstateerd dat er geen reden is voor een urenbeperking. Eén keer betreft het duidelijk de eigen observaties, in de andere gevallen blijkt dit minder duidelijk.

Box 5: Argument tegen een duurbeperking verwijzend naar de eigen observaties

De overige categorieën – geen recuperatienoodzaak, anamnese/ervaren klachten, informatie, aantal uren werkzaam in de praktijk, antirevaliderend, geen behandeling, eerdere beoordeling – worden niet of hooguit één of twee keer genoemd.

In bijna 43 procent van de dossiers zonder duurbeperking wordt geen onderbouwing gegeven voor dit standpunt. In twee gevallen wordt de duurbeperking wel genoemd, maar wordt simpelweg gesteld dat er geen reden voor is. In de overige gevallen komt de duurbeperking in het geheel niet ter sprake. Slechts in twee van deze dossiers is duidelijk dat de klant ook geen duurbeperking claimt.

Ook in de dossiers waarin wel een duurbeperking gegeven werd, werd ter onderbouwing het meest gebruikgemaakt van verwijzingen naar de Standaard duurbelastbaarheid in arbeid⁶ (en een enkele keer het protocol CVS⁷). Ook hier variëren de argumentaties van zeer uitgebreid beschrijven, zelfs citeren van de Standaard tot alleen het noemen van de in de Standaard gehanteerde criteria, meestal het energetisch criterium. In sommige gevallen blijft het bij een verwijzing naar de Standaard, zonder nadere, meer casus-specifieke, inhoudelijke argumenten. In andere gevallen worden de indicaties nader onderbouwd met argumenten op basis van de beleving van de cliënt, zoals ervaren klachten of dagverhaal. Ook medisch substraat of diagnose wordt vaak gebruikt ter onderbouwing van een duurbeperking.

In een aantal gevallen wordt hierbij expliciet de diagnose genoemd in andere gevallen wordt simpelweg verwezen naar diagnose, aandoening of pathologie, met daarbij de vaststelling dat de klachten hierbij passen en ernstig genoeg zijn om een urenbeperking te stellen. In enkele gevallen is er ook uitleg dat er weliswaar geen duidelijk objectiveerbare medische schade of oorzaak is, maar dat toch uitgegaan moet worden van ziekte.

Box 6: Verwijzing naar een medisch substraat als argument voor een duurbeperking.

Van de argumenten verwijzend naar de beleving van de cliënt, vormen ‘ervaren klachten’ de grootste groep. Het kan gaan om een simpele verwijzing naar de ervaren klachten, maar vaak worden de bedoelde klachten ook meer specifiek benoemd. In enkele gevallen wordt expliciet vermeld dat het verhaal plausibel en consistent is.

Box 7: Argumenten voor een duurbeperking verwijzend naar de door klant ervaren klachten.

Argumenten met betrekking tot het dagverhaal variëren van een simpele verwijzing tot meer specifiek noemen van het onderdeel van het dagverhaal dat aanleiding geeft tot de duurbeperking.

Box 8: Argumenten voor een duurbeperking verwijzend naar het dagverhaal.

In negen dossiers wordt verwezen naar een eerdere beoordeling, het betreft hier dan een Eerstejaars Ziektewetbeoordeling (EZWB), beoordeling van de bedrijfsarts of expertiseonderzoek. Soms wordt simpelweg verwezen naar de eerdere beoordeling, soms wordt dit nog nader onderbouwd met andere argumenten en lijkt de verwijzing naar de eerdere beoordeling als een extra bevestiging van het eigen oordeel gebruikt te worden. Verder wordt de duurbeperking regelmatig gerechtvaardigd op basis van het aantal uren dat de klant op dat moment in de praktijk werkzaam is, soms in combinatie met de opmerking dat dit in het kader van opbouw is. De overige categorieën – recuperatienoodzaak, onderzoek, informatie, opbouw, behandeling en anders – komen minder voor, tussen één en vijf keer.

Ook in de dossiers met een duurbeperking komt het voor dat dit niet onderbouwd wordt, maar minder vaak dan bij de dossiers zonder duurbeperking, namelijk ruim 16 procent. In zeker de helft van deze gevallen was de claim van de cliënt ‘geen benutbare mogelijkheden’, in de andere helft is de claim niet duidelijk beschreven.

Doel van dit onderzoek was om inzicht te krijgen in de argumenten die verzekeringsartsen in de praktijk gebruiken voor het wel of niet geven van een duurbeperking bij de klacht chronische moeheid zonder objectiveerbare medische oorzaak. Bestudering van 78 WIA-dossiers leverde de volgende resultaten op:

Het veelvuldig gebruik van argumenten verwijzend naar richtlijnen en het medisch substraat komt overeen met de bevindingen bij eerder onderzoek.² Hierbij wordt vooral verwezen naar de Standaard duurbeperking in arbeid. Het verzekeringsgeneeskundig protocol CVS of het Rapport ME/CVS van de Gezondheidsraad worden maar een enkele keer genoemd. Hoewel het Schattingsbesluit⁵ en Medisch Arbeidsongeschiktheids Criterium (MAOC) zelden bij name worden genoemd, lijken de gebruikte argumenten met betrekking tot het wel of niet aanwezig zijn van een medisch substraat te verwijzen naar de bepaling dat de ongeschiktheid tot werken een rechtstreeks en medisch objectief vast te stellen gevolg van ziekte of gebrek moet zijn. Hierbij zijn er verschillen in de manier waarop deze bepaling wordt uitgelegd, die al sinds de jaren 90 van de vorige eeuw worden gesignaleerd.^2,9 Enerzijds zijn er artsen die zich beroepen op het ontbreken van een objectiveerbare oorzaak – en daarom geen duurbeperking geven – en anderzijds artsen die meer kijken naar de ervaren klachten en belemmeringen. Op basis daarvan vinden zij dat sprake is van ziekte of gebrek, waarvoor een duurbeperking wel van toepassing kan zijn. Dit verschil in interpretatie zou kunnen leiden tot interdoktervariatie. Uit eerder onderzoek bleek al dat discussie onder artsen op dit gebied niet tot consensus leidt^2,4 Om op het gebied van duurbeperkingen interdoktervariatie te voorkomen, is daarom een heldere, specifieke richtlijn nodig met eenduidige aanwijzingen hoe in concrete situaties geoordeeld moet worden. De bevinding dat in de onderbouwing voor een duurbeperking, naast verwijzingen naar richtlijnen, ook vaak gebruik wordt gemaakt van argumenten met betrekking op de beleving van de cliënt sluit aan bij het Schattingsbesluit⁵, waarin staat dat deze beleving het startpunt van de beoordeling zou moeten zijn. Dit betekent niet dat de door de cliënt ervaren belemmeringen altijd één-op-één naar FML-beperkingen vertaald zouden moeten worden, maar het verhaal van de cliënt zou wel zichtbaar meegewogen moeten worden. Het minder noemen van de ervaren klachten en belemmeringen of het helemaal niet noemen van argumenten, wat relatief vaker gezien werd als geen duurbeperking gegeven werd, is discutabel. Ook als dagverhaal en klachtenpatroon voor de verzekeringsarts geen aanleiding geven tot een duurbeperking, zou de verzekeringsarts op zijn minst inzichtelijk moeten maken hoe hij tot dit oordeel is gekomen, zeker als de cliënt van mening is dat hij niet hele dagen kan werken.⁶ Op basis van de huidige bevindingen lijkt dit in elk geval in de schriftelijke weerslag van de beoordeling onvoldoende te gebeuren. Dit kan een verklaring zijn voor de signalen vanuit patiëntenverenigingen dat cliënten zich niet gehoord voelen en niet begrijpen waarom de verzekeringsarts geen duurbeperking geeft, terwijl dat door hen juist ervaren wordt als de belangrijkste aanpassing op werkgebied.^10-12 Verder is opvallend dat niet-medische factoren als gedrag, coping en deconditionering vrijwel niet teruggevonden worden in de onderzochte argumentaties, terwijl in eerder onderzoek deze factoren wel genoemd werden als mogelijke argumenten.²

Een mogelijke verklaring voor de over het algemeen minder uitgebreide (of ontbrekende) schriftelijke onderbouwing als geen duurbeperking wordt gegeven, kan zijn dat verzekeringsartsen, vanwege het grote effect van een duurbeperking op de schatting van het arbeidsongeschiktheidspercentage, het verantwoorden van wél een duurbeperking belangrijker vinden dan het verantwoorden van geen duurbeperking. Zij zijn zich hierbij mogelijk minder bewust van het belang dat de cliënt kan hebben bij een duidelijke schriftelijke weergave van de onderbouwing van het oordeel en het belang hiervan voor de houdbaarheid van hun standpunt in een eventuele bezwaar- of beroepsprocedure.

Sterk punt van dit onderzoek is dat gebruik is gemaakt van reële beoordelingen in plaats van fictieve casuïstiek waarover artsen konden discussiëren, zoals bij eerder onderzoek.² Hierdoor kan een beeld gevormd worden van de manier waarop verzekeringsartsen in de praktijk oordelen en is bij de argumentatie de kans op groepsdruk of sociaal wenselijke antwoorden kleiner. Een mogelijke beperking van dit onderzoek is dat, afhankelijk van de rapportagestijl van de arts, niet alle argumenten genoemd worden. In een deel van de dossiers wordt zelfs helemaal geen onderbouwing gegeven, waardoor niet duidelijk wordt welke argumenten de betreffende artsen gehad hebben voor het wel of niet geven van een duurbeperking.

Een andere beperking is dat in dit onderzoek niet specifiek gekeken is naar de samenhang tussen claim van de cliënt en dagverhaal enerzijds en de gegeven duurbeperking anderzijds. Daardoor is de mate van overeenkomst tussen de inschatting van cliënt en de beoordeling door verzekeringsarts niet inzichtelijk. Verder onderzoek hiernaar wordt nog uitgevoerd.

Verzekeringsartsen maken veel gebruik van argumenten verwijzend naar richtlijnen en het medisch substraat bij het beoordelen van de noodzaak van een duurbeperking bij de klacht chronische moeheid. Hierbij wordt het MAOC op verschillende manieren geïnterpreteerd, waardoor interdoktervariatie zou kunnen ontstaan. Herziening van richtlijnen en protocollen met eenduidige aanwijzingen hoe het MAOC te interpreteren en hoe in concrete situaties geoordeeld moet worden strekt daarom tot aanbeveling. Verder wordt het geven van een duurbeperking vaak uitgebreider onderbouwd dan het niet geven van een duurbeperking. In ruim 40 procent van de gevallen werd het niet geven van een duurbeperking zelfs helemaal niet onderbouwd. Vanwege de belangen die cliënt heeft bij een duidelijke onderbouwing, maar ook vanwege de houdbaarheid van een standpunt in een mogelijke bezwaar- of beroepsprocedure wordt aanbevolen dat verzekeringsartsen conform de Standaard in hun rapportages meer expliciet aandacht besteden aan de onderbouwing van het wel of niet geven van een duurbeperking.