Meegaan met de behandelaar, met de werkgever, of de wet- en regelgeving volgen? Een dilemma kan de bedrijfsarts ervaren als ze betrokken wordt in de beschreven casus door Meesters et al (pagina 27). De bedrijfsarts heeft een zorgtaak (Wet BIG) en moet adviseren in lijn met de Wet verbetering poortwachter. Bij een dilemma is er behoefte aan moreel beraad met collega's.
Een moreel beraad is een gestructureerd en methodisch groepsgesprek over een morele vraag naar aanleiding van een concrete ervaring. Een morele ervaring wordt helderder in gesprek met anderen. De methode moreel beraad is te vinden op www.nvab-online.nl onder beleidsdocumenten en kan worden gebruikt voor eigen reflectie, tijdens overleg met een of meer collega’s en tijdens intervisie. Volgens deze methode zet men eerst de feiten op een rij, waardeert dan de feiten en komt zo tot een overwogen besluitvorming.
Moreel beraad
1. Probleem
-
Wat maakt de casus tot een moreel probleem? Het dilemma om te adviseren een tweede spoortraject in te gaan omdat terugkeer naar eigen werk aanvankelijk niet lijkt te lukken, dan wel te streven naar ontslag in plaats van de effecten behandeling af te wachten.
-
Wat is de opdracht of de rol van de bedrijfsarts in dit probleem? Adviseren van werkgever en werknemer in het kader van Wet verbetering poortwachter.
-
Wie is eindverantwoordelijk voor het probleem? De bedrijfsarts.
Bijzondere situaties
-
Is er sprake van wilsonbekwaamheid? Nee, mogelijk is wel sprake van onvoldoende overzicht over de eigen situatie en mogelijkheden.
-
Kan de cliënt de realiteit goed inschatten? Waarschijnlijk wel voldoende, maar lijkt onvoldoende haar eigen belang mee te kunnen wegen.
-
Wie heeft eventuele wilsonbekwaamheid of gestoorde realiteitszin vastgesteld? Niet van toepassing
-
Is het tijdelijk of blijvend? Niet van toepassing.
-
Wie vertegenwoordigt de belangen van de cliënt? Cliënt zelf en haar behandelaars.
2 Feiten
Medisch
-
Wat is de medische diagnose en (los van andere factoren) de prognose met betrekking tot klachten c.q. belastbaarheid? Burn-out met waarschijnlijk een uiteindelijk gunstige prognose voor herstel, gecompliceerd door een depressie en een obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
-
Wat is de medische diagnose en (los van andere factoren) de prognose met betrekking tot werkhervatting in de eigen functie? Recidief tenzij de werkorganisatie wordt aangepast en/of zij door behandeling meer grip krijgt op de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek.
Psychisch
-
Hoe is de psychische gesteldheid (symptomen, stemming)? Mevrouw heeft een depressieve stemming.
-
Hoe kijkt de cliënt aan tegen de ziekte of de klachten? Ze denkt dat de klachten met behandeling wel zullen verbeteren.
-
Hoe kijkt de cliënt aan tegen arbeid? Wil het werk wel hervatten, maar dan moet het wel zijn aangepast en zij beter zijn.
-
Hoe kijkt de cliënt aan tegen de arbeids(on)geschiktheid? Zij voelt zich hier niet prettig bij.
-
Hoe kan persoonlijke ontplooiing worden bevorderd? De ingezette behandeling voortzetten met als perspectief terugkeer in eigen werk.
Sociaal privé
-
Hoe is de woon- en leefsituatie? Hoe is het met de sociale activiteiten? Onbekend.
-
Hoe kijkt cliënt aan tegen de eigen zorgtaken? Haar partner is ernstig ziek; vraagt extra zorg.
-
Hoe kijkt de privéomgeving aan tegen arbeids(on)geschiktheid? Onbekend.
Informatie van cliënt over werksituatie
-
Hoe zijn de arbeidsverhoudingen (relatie collega’s en leidinggevende)? Mevrouw ervaart geen problemen.
-
Hoe is de arbeidsinhoud in relatie tot de capaciteiten? Het werk is veel te druk geworden.
-
Hoe zijn de arbeidsvoorwaarden? Waarschijnlijk passend.
-
Hoe zijn de arbeidsomstandigheden? Waarschijnlijk binnen de geldende normen.
-
Wat zijn de mogelijkheden voor re-integratie bij dit bedrijf? Er is slechts één functie, namelijk het eigen werk. Dit is echter veranderd in de periode van verzuim en behandeling (nu een combinatieklas met enkele zorgleerlingen die veel aandacht vragen).
Visie werkgever en/of leidinggevende
-
Hoe zijn de arbeidsverhoudingen (relatie collega’s en leidinggevende)? Onbekend.
-
Hoe is de arbeidsinhoud in relatie tot de capaciteiten? Onbekend.
Bedrijfsgezondheidskundig beleid
-
Hoe luidt nu de bedrijfsgezondheidskundige diagnose? Langdurige overbelasting; toegenomen door privébelasting en leidend tot controleverlies door aangekondigde reorganisatie in het werk.
-
Welk bedrijfsgeneeskundig beleid wordt voorgesteld? Re-integratie naar passend werk in eigen functie.
-
Wat is het te verwachten effect (en de grootte) van dat beleid op de prognose met betrekking tot de klachten c.q. de belastbaarheid? Gunstig.
-
Wat is het te verwachten effect (en de grootte) van dat beleid op de prognose met betrekking tot de werkhervatting? Gunstig; gebaseerd op advies van behandelaar.
-
Wat is de prognose als er niets wordt gedaan? Loonsanctie werkgever en verdere decompensatie cliënt.
-
Wat is de kans van slagen van het voorgestelde beleid? Terugkeer eigen werk is realistisch wanneer cliënt hiervoor wat meer tijd krijgt.
-
Kan het voorgestelde beleid de cliënt schaden in de gezondheid? Niet waarschijnlijk. Het inzetten van een tweede spoor kan volgens de behandelaar de gezondheid wel schaden.
-
Wat zijn de gevolgen van het voorgestelde beleid op de psychische gesteldheid? Gunstig.
-
Wat zijn de gevolgen van het voorgestelde beleid op de sociale situatie? Gunstig.
-
Wat is het gevolg van het voorgestelde beleid voor de werksituatie? In aanvang onzeker. Een Deskundigen Oordeel van het UWV zal hier naar verwachting geen bijdrage aan kunnen leveren.
-
Hoe verhouden positieve en negatieve effecten zich tot elkaar? Succes bij terugkeer naar eigen werk is aanvankelijk niet zeker, maar de behandelaars wijzen erop dat de cliënt zichzelf in iedere werksituatie meeneemt. Overbelasting is meer het gevolg van haar opvattingen en manier van functioneren dan van de werksituatie.
3 Waardering
Welzijn van de cliënt
-
Wat zijn de gevolgen van arbeids(on)geschiktheid voor het welzijn van de cliënt? (levensvreugde, bewegingsvrijheid, lichamelijk en geestelijk welbevinden, angst etc.)? Eigenwaarde onder druk.
-
Wat zijn de gevolgen van het bedrijfsgeneeskundig handelen voor het welzijn van de cliënt? Het ondersteunen van een tweede spoor schaadt het welzijn, meegaan met de behandelaren zal uiteindelijk gunstig zijn voor cliënt.
Autonomie van de cliënt
-
Is de cliënt op de hoogte van de situatie? Ja. Ze heeft echter onvoldoende zicht op de wet- en regelgeving rond re-integratie.
-
Is de cliënt voldoende betrokken bij de procedure tot nu toe? Ja.
-
Wat is diens oordeel over de baten en lasten van het beleid? Op korte termijn en op lange termijn. Ze wil ten dienste staan van de werkgever.
-
Welke waarden en opvattingen van de cliënt zijn relevant? Dienstbaarheid; cliënt wil graag het eigen werk kunnen blijven doen.
Belangen van het bedrijf
-
Moet de bedrijfsarts rekening houden met belangen van derden in het bedrijf? Er is langdurige onzekerheid over de terugkeer bij collega’s. Als de functie wordt aangepast kan dat een extra belasting voor collega’s betekenen.
-
Wat zijn de gevolgen van het voorgestelde beleid voor het bedrijf? Loonsanctie bij uitblijven herstel en werkhervatting bij twee jaar arbeidsongeschiktheid.
Welzijn van de sociale omgeving
-
Moet de bedrijfsarts rekening houden met belangen van derden in de sociale omgeving? Waarschijnlijk niet.
-
Wat zijn de gevolgen van het voorgestelde beleid voor de sociale omgeving? Waarschijnlijk geen.
Verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts (en eventueel andere zorgverleners)
-
Is er verschil van mening tussen bedrijfsarts en andere zorgverleners (binnen en buiten de arbodienst)? Nee.
-
Is er voldoende overleg geweest tussen de zorgverleners? Ja.
-
Zijn de verantwoordelijkheden tussen de bedrijfsarts en de zorgverleners duidelijk afgebakend? Ja, hoewel de zorgverleners wel druk zetten op terugkeer in eigen werk.
-
Hoe gaan de zorgverleners om met vertrouwelijke informatie? (confidentialiteit) Geen probleem.
-
Is de cliënt voldoende op de hoogte gebracht van de situatie? (oprechtheid) Ja.
-
Is het voorgestelde beleid te verantwoorden ten opzichte van anderen (rechtvaardigheid) Ja, hoewel gevraagde aanpassingen ten nadele kunnen zijn van collega’s.
-
Wat zijn de relevante richtlijnen van de beroepsgroep of de arbodienst? Multidisciplinaire richtlijn overspanning en burn-out voor eerstelijns professionals (www.nvab-online.nl). De huidige behandelaar kan een passend behandeltraject uitvoeren.
4 Besluitvorming/advisering
-
Hoe luidt nu het morele probleem? Steunt de bedrijfsarts het behandeladvies of het tweede spoortraject?
-
Zijn er belangrijke feiten onbekend? Kan niettemin een verantwoord besluit genomen worden? Zoals het lijkt zijn de meest belangrijke feiten bekend.
-
Kan het probleem worden vertaald in termen van (conflicterende) waarden? Zorgtaak versus rechtvaardigheid werkgever.
-
Is er een uitweg uit dit dilemma? Ja.
-
Welk handelingsalternatief is het meest in overeenstemming met de algemeen medische ethische uitgangspunten? Zorgtaak.
-
Welke andere argumenten zijn van belang voor de beslissing? Wens betrokkene en nagaan consequenties als prognose niet uitkomt.
-
Welke handeling verdient op basis van genoemde argumenten de voorkeur? De behandelaars de kans geven om met de voorgestelde behandeling te komen tot duurzaam herstel.
-
Wat zijn concrete verplichtingen van betrokkenen? Bedrijfsarts heeft een zorgplicht, adviesrol over re-integratie (WIA, Wet verbetering poortwachter); werknemer heeft een inspanningsverplichting tot terugkeer in werk eigen werk of passend ander werk.
Welke vragen blijven onbeantwoord?
-
Uitkomst Deskundigen Oordeel (DO). Het DO geeft een oordeel over het uitgevoerde beleid, maar geen advies over een te volgen traject.
Bespreking
De bedrijfsarts overweegt met haar collega’s de volgende waarden; welke waarden wegen het zwaarst?
-
Zorgplicht: Herstel van gezondheid en functioneren staat voorop. Volgens de behandelaars is het optimaal functioneren het meest gebaat bij de ingezette behandeling en terugkeer in eigen werk, waarbij rekening gehouden wordt met de kwetsbaarheid van cliënt.
-
Autonomie: Keuze van cliënt respecteren. Cliënt wil terugkeren in eigen werk.
-
Eerlijkheid en waarheid: Er is al een jaar ‘aangemodderd’ voordat het huidige behandeltraject kan starten. Het behandel- en re-integratietraject kan ook zo maar een jaar of langer duren. De werkgever heeft de verplichting het loon door te betalen en de verplichting om een tweede spoor te bespreken tijdens de twee jaar durende periode van arbeidsongeschiktheid. Indien bij de WIA aanvraag het re-integratieresultaat onbevredigend is, dreigt bij het niet opstarten van een tweede spoor een loonsanctie.
-
Gelijkwaardigheid: Werknemer en werkgever moeten samen in staat zijn een verantwoorde keuze te maken over welk traject wordt gevolgd.
-
Betrouwbaarheid: Het behandelteam heeft een traject voorgesteld waarvan de effectiviteit realistisch is.
-
Verantwoordelijkheid: De bedrijfsarts heeft advies gegeven voor geleidelijke terugkeer in eigen werk en niet het tweede spoor te volgen. Zij ziet voldoende perspectief voor structurele werkhervatting in de eigen organisatie.
Evaluatie:
De cliënt had de pech dat het lang duurde voor ze in behandeling kwam, helaas niet ongebruikelijk bij cliënten met meervoudige psychische problematiek. De verwijsprocedures en wachttijden maakten dat een behandeling onnodig laat startte waardoor de afstand tot de arbeidssituatie onnodig toenam, met als gevolg een onnodig lange bevestiging van haar disfunctioneren. De behandeling was multidisciplinair opgezet waarbij niet alleen werd stil gestaan bij haar psychische functioneren, maar waarbij ook van meet af aan de maatschappelijke context en de terugkeer in werk onderdeel van de behandeling was. Er was geregeld contact tussen de bedrijfsarts en behandelaars. In overleg werd besloten het ingezette tweede spoor weer te verlaten en terugkeer in haar oude werksetting te helpen bevorderen.
Wet BIG
De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) is bedoeld om de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. Het regionaal tuchtcollege toetst een klacht over de kwaliteit van de beroepsuitoefening aan twee ’tuchtnormen’ uit de Wet BIG. De eerste tuchtnorm heeft betrekking op het handelen of nalaten in strijd met de zorg die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te verlenen. De tweede tuchtnorm omvat enig ander handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt.
Wet verbetering poortwachter
Wet verbetering poortwachter verlangt een inspanningsverplichting van werkgever en werknemer om de arbeidsongeschikt gemelde werknemer zo snel mogelijk weer aan het werk te krijgen. De bedrijfsarts dient werkgever en werknemer te adviseren over maatregelen voor een gezonde terugkeer in werk. De bedrijfsarts stelt daarvoor een probleemanalyse op waarin staat waarom de werknemer niet kan werken, wat de mogelijkheden tot herstel zijn en wanneer hij het werk weer denkt te kunnen hervatten. Werkgever en werknemer stellen vervolgens samen een plan van aanpak op waarin onder meer de visie van de werknemer staat over de functie, de arbeidsmogelijkheden, de kwaliteit van de arbeidsverhouding en wat werkgever en werknemer gaan doen voor werkhervatting. Na één jaar arbeidsongeschiktheid moet een zogenaamd tweede spoortraject worden voorgesteld. De Werkwijzer Poortwachter (UWV, 1 december 2018) biedt echter ruimte om vast te houden aan terugkeer in eigen werk mits er concreet perspectief is op structurele werkhervatting binnen eigen organisatie.
