Hand- en polsletsel komen in de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundige praktijk frequent voor. De beoordeling van de belastbaarheid van hand en pols kan verstrekkende gevolgen hebben voor werk of uitkering. Wij pleiten daarom voor de ontwikkeling van een richtlijn als houvast.
Handartrose bij een 65-jarige vrouw, hovenier en schrijfster. Door regelmogelijkheden te benutten met een goede planning, bij tuinieren activiteiten te doseren en handen te beschermen (handschoenen) kan zij functioneren zonder klachten.
Handletsel komt frequent voor. Vaak worden ogenschijnlijk ‘kleine’ letsels eerst behandeld op de Spoedeisende Hulp (SEH) waarna later een policontrole volgt bij de specialist. Vaak herstellen deze letsels goed, maar dat is niet altijd het geval. In bijna elk werk is een adequate handfunctie vereist. Uiteindelijk kan een slechte handfunctie ertoe leiden dat iemand zijn eigen werk niet meer kan verrichten of arbeidsongeschikt wordt in het kader van een WIA-uitkering. Voor bedrijfs- en verzekeringsartsen een noodzaak om beperkingen en mogelijkheden op een zorgvuldige wijze te kunnen vaststellen. Huisartsen zien veel hand- en polsklachten.1 De huisartsenstandaard geeft handvatten voor diagnostiek en behandeling, maar de paragraaf ‘functioneren in het dagelijks leven’ ontbreekt. Er is een richtlijn ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH) over handfracturen- en luxaties.2 Deze richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor volwassen patiën-ten met een geïsoleerde fractuur en/of luxatie van de duim, vingers en/of middenhand. De factor arbeid wordt daarin onderbelicht. De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep met vertegenwoordigers vanuit de meest betrokken beroepsgroepen: SEH-artsen, trauma-, orthopedisch en plastisch chirurgen, radiologen, revalidatieartsen, hand-fysio- en ergotherapeuten. Bedrijfs- en verzekeringsartsen ontbreken in dit lijstje.
‘In bijna elk werk is een adequate handfunctie vereist’
Vaststellen belastbaarheid
Een van de primaire taken van de verzekeringsarts is het vaststellen van belastbaarheid. De bedrijfsarts doet dit ook in het kader van het opstellen van bijvoorbeeld een inzetbaarheidsprofiel (IZP) of beschrijving van de arbeidsbelastbaarheid voor re-integratie (BAR). Zeker bij hand- en polsletsel geen sinecure omdat er veel vanaf hangt, bijvoorbeeld bij een WIA-beoordeling. De verzekeringsarts stelt de belastbaarheid vast volgens de functionele mogelijkhedenlijst (FML) waarna arbeidsdeskundig onderzoek volgt naar de mate van arbeidsongeschiktheid. Bij beperkingen op hand- en vingergebruik wordt nog weleens een ‘kloof’ gezien. Ofwel wordt men <35% arbeidsongeschikt, waardoor er geen WIA-rechten bestaan, ofwel 80-100% arbeidsongeschikt waardoor men niet langer participeert op de arbeidsmarkt. Dit geeft aan hoe belangrijk het is om belastbaarheid van de hand- en polsfunctie goed weer te geven.
Evidence ontbreekt
Voor de (sociaal)medische beoordeling maken bedrijfs- en verzekeringsartsen gebruik van geldende richtlijnen/protocollen volgens ‘de laatste stand van de wetenschap’. Ondanks de verstrekkende gevolgen die beperkingen in hand- en polsfunctie kunnen hebben, bestaan er op het gebied van hand- en polsletsel geen specifieke richtlijnen/protocollen die houvast bieden voor belasting in arbeid. Bedrijfs- en verzekeringsartsen zijn voornamelijk aangewezen op richtlijnen uit de curatieve sector, waarbij vaak geen houvast geboden wordt in termen van belastbaarheid in arbeid. Wel wordt juist van de bedrijfs- en verzekeringsarts gevraagd om een goede inschatting te maken als het gaat om functionele belasting in arbeid. Goede kennis van de anatomie en functie is daarbij onontbeerlijk. Zover bekend is er geen onderzoek beschikbaar als het gaat om het (objectief) vaststellen van belastbaarheid van de hand- en polsfunctie onder bedrijfs- en verzekeringsartsen. Maar welke houvast hebben zij in de praktijk? Hoe komt het dat bij het ene letselgevolg of aandoening de mensen beter of anders belastbaar zijn dan de ander? Met name het FML-item ‘repetitieve handelingen’ wordt als lastig ervaren, scholing is dan ook aan te bevelen; zo luidt de conclusie van de bijdrage van aios verzekeringsgeneeskunde Borkent (pag. 24). Het interview met hoogleraar Van der Sluis (pag. 18) en de bijdrage van Berduszek (pag. 39) geven handvatten om de werkende patiënt betere zorg te kunnen bieden. Er is genoeg medische expertise in Nederland als het gaat om het meten van handbelastbaarheid, bijvoorbeeld middels een functional capacity evaluation (FCE) vanuit de revalidatiegeneeskunde. Helaas blijkt dat bedrijfs- en verzekeringsartsen nog lang niet altijd de weg weten te vinden voor overleg met de revalidatiearts. Een mooie kans de we niet onbenut zouden moeten laten.
‘Wij pleiten voor een richtlijn van hand- en polsproblematiek’
Vooralsnog varen op ‘common sense’
Allereerst is goede kennis van de anatomie en functie van de hand en pols essentieel, ook voor bedrijfs- en verzekeringsartsen. Door het ontbreken van richtlijnen gericht op belastbaarheid van de hand- en pols in arbeid moeten bedrijfs- en verzekeringsartsen vooralsnog varen op ‘common sense’ als het gaat om het duiden van belastbaarheid. Wanneer je collegae in de ‘wandelgangen’ vraagt naar belastbaarheid bij hand- en polsletsels blijkt dat men dit niet eenvoudig vindt. Deze stelling is weliswaar ‘expert opinion’ omdat hier geen onderzoek naar is gedaan. Wel lijkt het aan te geven dat er mogelijk een behoefte bestaat aan meer houvast. Zoals aangehaald door Wijnands et al. (pag. 50) is er weinig bekend over de verzuimomvang en het productiviteitsverlies als het gaat om scaphoïdfracturen. Dit geldt naar ons idee ook voor hand- en polsletsels in het algemeen. Dit is ook belangrijk omdat het grootste aandeel van hand- en polsletsels voorkomt in de jonge werkende populatie.
Conclusie: aandacht voor factor arbeid
Wij pleiten voor de ontwikkeling van een richtlijn van hand- en polsproblematiek waarbij ook aandacht is voor de factor arbeid en in het bijzonder belastbaarheid en prognose. De hand/pols is immers een essentieel ledemaat voor het dagelijks functioneren. Functionele beperkingen hebben verstrekkende gevolgen voor iemands mogelijkheden in werk. Onze cliënten hebben recht op een zorgvuldige evidencebased beoordeling.
Referenties
1. NHG-werkgroep. NHG-standaard M91 Hand- en polsklachten. Gepubliceerd februari 2021.
2. Richtlijn Handfracturen 2018. Initiatief van de NVPC en NVVH.
