Sociale cognitie betreft het vermogen om in sociale, interpersoonlijke situaties goed te functioneren. Het domein sociale cognitie kan worden opgedeeld in drie fases waarin sociale informatie wordt verwerkt.² Allereerst de waarneming van sociaal relevante informatie, zoals het aflezen van emotionele gezichtsexpressies, lichaamstaal of emotie in de stem. Ten tweede, het begrijpen van gedachten en gevoelens van anderen, waaronder het verplaatsen in andermans perspectief en empathie. Ten derde, het reageren op sociale informatie met adequate afstemming in gedrag. Inmiddels staat sociale cognitie als een volwaardig neurocognitief domein vermeld in de DSM-5-TR.³ Een stoornis in sociale cognitie kan onderliggend zijn aan gedragsverandering⁴ en gerelateerd zijn aan problemen in de sociale participatie.⁵ Stoornissen in de sociale cognitie komen bij veel verschillende hersenaandoeningen voor, zowel bij de acute hersenaandoeningen, zoals traumatisch hersenletsel en beroerte, maar ook bij progressief verlopende ziekten zoals hersentumoren of multiple sclerose en neurodegeneratieve ziekten zoals fronto-temporale dementie of de ziekte van Parkinson.⁶ Observaties die kunnen wijzen op problemen in de sociale cognitie zijn: de patiënt die kinderlijk of te amicaal overkomt, te dichtbij komt staan, ongewoon oogcontact maakt, te vroeg binnenkomt of juist blijft doorpraten als er signalen zijn afgegeven dat het gesprek ten einde is. Iemand kan onbekommerd overkomen of juist versterkt emoties ervaren (zie red flags). Een verminderd inzicht in het eigen sociaal functioneren valt onder de problemen in sociale cognitie.

Frank is een 51-jarige man, getrouwd, twee kinderen. Hij heeft twee jaar geleden een middelzwaar traumatisch hersenletsel opgelopen tijdens een auto-ongeluk (frontale contusiehaard). Hij is verwezen voor poliklinische revalidatie in verband met gedragsproblemen. Frank ervaart zelf niet zozeer verandering in zijn gedrag, wel noemt hij ruzies met zijn vrouw. Zijn stemming is goed. Hij heeft zijn werk als vertegenwoordiger opgepakt, maar met minder taakbelasting. In het werk merkt hij wat minder flexibel te zijn, heeft moeite in de onderhandeling met klanten en de verkoopcijfers zijn lager dan voorheen. Recent is hij woedend weggelopen uit een vergadering. Tijdens een functioneringsgesprek is teruggekoppeld dat collega’s moeite hebben met zijn grillige gedrag (onder meer vloeken, ongepaste grappen). Zijn vrouw beschrijft eveneens een aantal veranderingen in gedrag; egoïsme, irritaties, woede-uitbarstingen, weinig tact (kwetsende opmerkingen), er is weinig affectie of empathie en minder betrokkenheid bij de kinderen. Frank heeft neuropsychologisch onderzoek ondergaan; er werd een stoornis in de complexe aandacht geobjectiveerd (het verdelen van de aandacht onder tijdsdruk), een stoornis in de waarneming van emotionele gezichtsexpressies, moeite zich in te leven in andermans perspectief en verminderde empathie. De overige cognitieve functies zijn intact.

Frank werd verwezen voor behandeling gericht op de sociale cognitie. Hij vindt zichzelf niet zozeer veranderd, maar wil zijn vrouw en werk niet kwijt hetgeen in behandelmotivatie resulteerde. Samen met de neuropsycholoog heeft Frank behandeldoelen geformuleerd: 1) ik wil adequaat reageren op de emoties van anderen, 2) ik wil mijn woede-uitbarstingen voorkomen, 3) ik wil respectvol met de ander omgaan (geen kwetsende opmerkingen maken). Tijdens de behandeling volgens protocol T-ScEmo⁸ heeft Frank onder meer geleerd om bewust te letten op de cues in het gezicht (hoe staan de ogen, mond, neus) om zodoende de emotieherkenning te bevorderen. Met behulp van een gedachten-gevoelens-gedrag-schema werd hij gestimuleerd om navraag te doen naar het perspectief en de gevoelens van de ander (en dit niet voor de ander in te vullen). Door middel van gedragsregistraties werd de relatie tussen cognitieve overvraging, mentale vermoeidheid en woede-uitbarstingen gelegd. Frank werd zich bewust van triggers (prikkelrijke omgeving, frustratie door overvraging, mentale vermoeidheid), zijn lichamelijke signalen (risicoanalyse), leerde over de opbouw van boosheid en het nemen van een effectieve time-out. In de thuissituatie werden regelmatig praatmomenten gepland, waarbij Frank oefende met navraag doen en het empathisch reageren. Met behulp van rollenspel leerde zijn vrouw om haar gevoelens en verwachtingen expliciet te maken en feedback te geven op zijn gedrag.

Frank schreef met hulp van de neuropsycholoog uitleg voor collega’s en zijn leidinggevende. Hierin verontschuldigde hij zich voor de eerder getoonde woede en ongepaste uitingen. Het werd benadrukt dat het nemen van een time-out functioneel is en niet als ‘weglopen voor problemen’ betiteld moet worden. Ook werd beschreven dat boosheid niet persoonlijk opgevat dient te worden, maar als uiting van het NAH. Er ontstond ruimte om te bespreken wat hij nodig heeft om optimaal te functioneren. Frank ging zijn takenlijst opdelen, nam regelmatig een korte pauze, ging kortere dagen werken en verminderde het switchen tussen taken. Ook op het werk zette hij een time-out in om woede-uitbarstingen te voorkomen. Tijdens verkoopgesprekken ging hij bewust letten op de signalen van de klant, hetgeen resulteerde in betere afstemming en positieve verkoopcijfers.

Er zijn inmiddels veel neuropsychologische tests beschikbaar voor het meten van stoornissen in aspecten van sociale cognitie. In de klinische praktijk worden deze echter nog niet altijd afgenomen.¹ Sommige neuropsychologen of andere clinici observeren wel gedragsveranderingen, maar het onderliggende probleem met betrekking tot sociaal cognitief functioneren wordt niet altijd gestructureerd onderzocht noch behandeld. Sociale cognitie betreft dan ook een complex construct en er is nog relatief weinig wetenschappelijk onderzoek naar verricht in vergelijking met andere cognitieve domeinen.

In het diagnostisch proces verdient het aanbeveling dat een (klinisch) neuropsycholoog het domein sociale cognitie standaard uitvraagt (gesprek met patiënt en naastbetrokkenen) en daarnaast accurate observaties doet om in te schatten of verdere diagnostiek noodzakelijk is. Er zijn in Nederland betrouwbare tests beschikbaar voor aspecten van sociale cognitie, met name voor het meten van de emotieherkenning. Uit onderzoek is gebleken dat een stoornis in emotieherkenning indicatief kan zijn voor het bestaan van sociale gedragsveranderingen.^4,7 Daarnaast zijn er tests beschikbaar voor de theory of mind (inleven en begrijpen van de ander), maar deze tests zijn in ontwikkeling en psychometrisch nog niet van hoge kwaliteit. Het verdient aanbeveling dat de (klinisch) neuropsycholoog de gespreks-, test- en vragenlijstgegevens combineert en integreert, om op basis daarvan conclusies te trekken. Indien er sprake is van een stoornis in de sociale cognitie kan psycho-educatie veel verduidelijken. Daarnaast kan de patiënt mogelijk profiteren van neuropsychologische behandeling gericht op de sociale cognitie en emotieregulatie, zie casus over Frank. Sinds 2017 is er een evidencebasedprotocol beschikbaar voor het behandelen van stoornissen in de sociale cognitie en emotieregulatie.⁸

In de samenleving kennen we een breed spectrum aan sociaal gedrag door verschillen in leeftijd, geslacht, opvoeding, karakter en culturele achtergrond. Na NAH kan een ‘kort lontje’ genoemd worden door de patiënt. Dit ‘korte lontje’ kan een uiting zijn van mentale vermoeidheid en verminderde belastbaarheid, maar er kan ook sprake zijn van verminderde afstemming in het interpersoonlijk contact en verminderde inhibitie door stoornissen in sociale cognitie.

Een (klinisch) neuropsycholoog kan van grote betekenis zijn in het vaststellen van deze factoren. Naast de observaties en gesprek met patiënt en naastbetrokkene(n) geeft neuropsychologisch onderzoek inzicht in de factoren die bepalend kunnen zijn voor het korte lontje: stoornissen in cognitie en sociale cognitie, vermoeidheid, stemmingsproblemen en/of persoonlijke factoren.

Voor de patiënten waar met name stoornissen in de sociale cognitie een rol spelen bij de boosheid kan een sociale cognitie-behandeling zinvol zijn, maar als de problemen te ernstig zijn (forse woede-uitbarstingen, agressie) zal medicamenteuze behandeling overwogen moeten worden. Daarnaast zal de (klinisch) neuropsycholoog een realistisch beeld moeten schetsen. Het sociaal functioneren is mogelijk te verbeteren en de woede-uitbarstingen zijn te reduceren in frequentie, maar het zal motivatie en inspanning vragen van patiënt en naastbetrokkenen.

Gerichte neuropsychologische diagnostiek is cruciaal om het meest passende behandelbeleid uit te zetten voor de patiënt, met het uiteindelijke doel om relaties te behouden en te participeren in de samenleving.