In het NTR wordt ook ingevuld of de patiënt werkzaam is/was in de gezondheidszorg. Dit betreft personen die zorg leveren aan patiënten in intramurale instellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, of personen die werken met materialen afkomstig van patiënten, bijvoorbeeld in een laboratorium. Eerder zijn studies verricht om uit te zoeken of gezondheidswerkers met tuberculose tijdens hun werk in de Nederlandse gezondheidszorg waren geïnfecteerd of op een ander moment.3,4 Sinds 2017 worden jaarlijks aanvullende vragen gesteld aan GGD’en en worden resultaten in het rapport Tuberculose in Nederland gepubliceerd.5 Van de vier gezondheidswerkers met tuberculose die tussen 2017 en 2021 tijdens hun werk in Nederland waren besmet, zijn drie personen bij contactonderzoek in het ziekenhuis opgespoord en bleek één persoon langer geleden op het werk geïnfecteerd te zijn (figuur 1). De figuur laat ook zien dat de meeste gezondheidswerkers met tuberculose de besmetting in het buitenland opliepen, bijvoorbeeld tijdens verblijf in het geboorteland of tijdens het werk in een buitenlands ziekenhuis.
Figuur 1. Aantal gezondheidswerkers met tuberculose, 2017-2021. (Bron: Tuberculose in Nederland 20215)
Methode: 73 ziekenhuizen benaderd
Indien de vraag over periodieke screening bevestigend werd beantwoord, volgden vragen naar het aantal medewerkers dat in 2018 en 2019 werd opgeroepen, het aantal dat werd onderzocht en het aantal personen dat bij onderzoek een (latente) tuberculose-infectie of tuberculose(-ziekte) had. Er werd geen data gevraagd voor 2020 en 2021, omdat aangenomen is dat de periodieke screening op tuberculose in deze jaren sterk werd beïnvloed door de covid-19-pandemie.
Er werden ook vragen gesteld over de frequentie van deze screening en welke risicoafdelingen en -functies in aanmerking kwamen. De mediaan en kwartielafstand (spreiding) van het aantal ziekenhuisbedden werd berekend voor ziekenhuizen die wel periodieke screening verrichtten, alsmede voor ziekenhuizen die dat niet deden. Per ziekenhuis werd de opkomst berekend door het aantal onderzochte medewerkers in 2018 en 2019 te delen door het aantal opgeroepen medewerkers in die jaren en dit te vermenigvuldigen met 100. Het percentage opgespoorde infecties werd berekend door het aantal infecties te delen door het aantal onderzochte medewerkers en dit getal te vermenigvuldigen met 100. Voor ziekenhuizen die periodieke screening verrichtten, werd de mediaan en kwartielafstand (spreiding) berekend van het opkomstpercentage en van het percentage opgespoorde tuberculose-infecties.
Resultaten: 0,4% tuberculose-infecties
Van de 16 ziekenhuizen met periodieke screening leverden negen data aan van het aantal opgeroepen en onderzochte medewerkers in 2018 en 2019 en één ziekenhuis leverde data alleen voor 2019. Totaal werden in deze ziekenhuizen 7.530 medewerkers opgeroepen en 3.686 (49,0%) daadwerkelijk onderzocht (mediaan 64,4%; spreiding 46,2-66,7). Eén ziekenhuis leverde geen data van het aantal opgeroepen medewerkers, maar wel van het aantal onderzochte personen (n=834), waardoor het totaal aantal onderzochte medewerkers 4.520 is. Binnen de groep van onderzochte medewerkers werd bij 43 personen (1,0%) een tuberculose-infectie gerapporteerd of was sprake van positieve tuberculinehuidtesten (THT) of interferon-gamma release assays (IGRA) (mediaan 0,1%; spreiding 0,0-0,9). Eén ziekenhuis (ziekenhuis 1 in de tabel) was verantwoordelijk voor meer dan de helft van de gemelde positieve testen (23 positieve THT’s en vier positieve IGRA’s), maar kon niet aangeven of dit daadwerkelijk tuberculose-infecties waren. Het is bekend dat met name de THT fout-positief kan zijn bij eerdere BCG-vaccinatie of infecties met niet-tuberculeuze mycobacteriën. Als het resultaat van dit ziekenhuis buiten beschouwing wordt gelaten, dan zijn er 16 tuberculose-infecties vastgesteld bij periodieke screening van 3.637 onderzochte medewerkers (0,4%).
Tabel 1. Aantal opgeroepen en onderzochte medewerkers, opkomstpercentage en opbrengst periodieke tuberculosescreening in Nederlandse ziekenhuizen, 2018-2019.
|
Aantal opgeroepen medewerkers
|
Aantal
onderzochte medewerkers
|
Opkomst-
percentage
|
Tuberculose-
infecties
|
||
|---|---|---|---|---|---|
|
n
|
%
|
||||
|
Ziekenhuis 1
|
1.857
|
883
|
47,5
|
27
|
3,1
|
|
Ziekenhuis 2
|
240
|
160
|
66,7
|
6
|
3,8
|
|
Ziekenhuis 3
|
479
|
316
|
66,0
|
3
|
0,9
|
|
Ziekenhuis 4
|
265
|
213
|
80,4
|
2
|
0,9
|
|
Ziekenhuis 5
|
408
|
318
|
77,9
|
2
|
0,6
|
|
Ziekenhuis 6
|
1.166
|
551
|
33,1
|
2
|
0,4
|
|
Ziekenhuis 7
|
1.149
|
722
|
62,8
|
1
|
0,1
|
|
Ziekenhuis 8
|
150
|
100
|
66,7
|
0
|
0,0
|
|
Ziekenhuis 9
|
586
|
268
|
45,7
|
0
|
0,0
|
|
Ziekenhuis 10
|
730
|
155
|
21,2
|
0
|
0,0
|
|
Ziekenhuis 11
|
834
|
0
|
0,0
|
||
|
Ziekenhuis 12
|
0
|
0,0
|
|||
|
Ziekenhuis 13
|
0
|
0,0
|
|||
|
Totaal
|
7.530
|
4.520
|
43
|
1,0
|
|
|
Mediaan
|
64,4
|
0,1
|
|||
Discussie: screening weinig effectief
De resultaten van onze studie hebben geleid tot het advies de periodieke screening op tuberculose voor ziekenhuismedewerkers af te schaffen en deze te vervangen door contactonderzoek wanneer zich daadwerkelijk een incident heeft voorgedaan (zie kader). Hierover dient binnen de ziekenhuizen voorlichting plaats te vinden aan betrokken afdelingen/werknemersgroepen en dient een aangepaste/nieuwe procedure te worden opgesteld. Uiteraard blijven infectiepreventiebeleid en beschermende maatregelen op de werkplek de kern van goede zorg voor ziekenhuismedewerkers. Medewerkers met een verhoogde medische gevoeligheid voor tuberculose, die wel periodiek getest willen worden, kunnen anoniem terecht op het arbeidsomstandigheden spreekuur (of open spreekuur) van de bedrijfsarts. In dat gesprek kan de individuele afweging gemaakt worden of periodieke screening voor de medewerker zinvol is.
Referenties
1. Sosa LE, Njie GJ, Lobato MN, et al. Tuberculosis Screening, Testing, and Treatment of U.S. Health Care Personnel: Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68(19): 439-443.
2. Tuberculose in Nederland 2022 – Surveillancerapport inclusief rapportage monitoring van interventies. Bilthoven: RIVM, 2023.
3. De Vries G, Sebek MM, Lambregts-van Weezenbeek CS. Health care workers with tuberculosis infected during work in the Netherlands. Eur Respir J 2006; 28: 1216-21.
4. De Vries G, van Hunen R, Meerstadt-Rombach FS, van der Valk PDLPM, Vermue M, Keizer ST. Analysing Tuberculosis Cases Among Healthcare Workers to Inform Infection Control Policy and Practices. Infect Control Hosp Epidemiol 2017; 38(8): 976-982.
5. Tuberculose in Nederland 2021 – Surveillancerapport inclusief rapportage monitoring van interventies. Bilthoven: RIVM, 2022.
6. Europese richtlijn 2000/54/EG betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s van blootstelling aan biologische agentia op het werk (eur-lex.europa.eu/legalcontent/NL/TXT/?uri=CELEX%3A32000L0054).
7. CIBG, Ministerie van VWS, Jaarverantwoording in de zorg. Verantwoordingsgegevens over 2018 en 2019. Openbare informatie op: jaarverantwoordingzorg.nl/gegevens-bekijken/verantwoordingsgegevens-per-verslagjaar-datasets.
8. Dorman SE, Belknap R, Graviss EA, et al. Interferon-γ release assays and tuberculin skin testing for diagnosis of latent tuberculosis infection in healthcare workers in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(1): 77-87.
9. Pai M, Joshi R, Dogra S, et al. Serial testing of health care workers for tuberculosis using interferon-gamma assay. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 349-55.
10. Van Zyl-Smit RN, Pai M, Peprah K, et al. Within-subject variability and boosting of T-cell interferon-gamma responses after tuberculin skin testing. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(1): 49-58.
11. Dobler CC, Farah WH, Alsawas M, et al. Tuberculin Skin Test Conversions and Occupational Exposure Risk in US Healthcare Workers. Clin Infect Dis 2018; 66(5): 706-711.
Beleidsimplicatie
De werkgroep, met deelname vanuit de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG), heeft het Tuberculosescreeningsbeleid ziekenhuismedewerkers herzien. De CPT en VHIG accordeerden het nieuwe beleid (rivm.nl/cpt/richtlijnen-screening/screeningsbeleid/ziekenhuismedewerkers), dat nu adviseert om:
-
Bij indiensttreding tuberculoseonderzoek te doen indien de medewerker korter dan twee jaar in Nederland is en afkomstig is uit een land met een tuberculose-incidentie van meer dan 50 per 100.000 of recent (korter dan twee jaar geleden) langer dan één maand in een ziekenhuis heeft gewerkt in een land met een tuberculose-incidentie van meer dan 50 per 100.000 (zie Tuberculoselandenlijst op rivm.nl).
-
Bij onbeschermde blootstelling tijdens werk contactonderzoek uit te voeren. Hierbij wordt allereerst de methodiek van de GGD (ringprincipe) gehanteerd. Werknemers dienen altijd de mogelijkheid te hebben laagdrempelig, binnen ruime indicatie, en na goede uitleg hierover, deel te nemen aan het contactonderzoek (voorzorgprincipe van de arbeidsgeneeskunde); het betreft hier maatwerk.
▶ G. (Gerard) de Vries, arts Maatschappij & Gezondheid/epidemioloog, Centrum voor Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven gerard.de.vries@rivm.nl
▶ J.J. (Jaap) Maas, bedrijfsartsepidemioloog, Arbodienst & Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam UMC, Amsterdam
▶ F.S. (Fleur) Meerstadt-Rombach, bedrijfsarts, thans HCS Services, voorheen Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding RIVM, Bilthoven
