In België blijft ziekteverzuim, vooral langdurig ziekteverzuim (>1 jaar), toenemen. De belangrijkste oorzaken zijn musculoskeletale aandoeningen (MSA) en psychosociale problemen. In 2016 was 40% van alle ziektedagen te wijten aan musculoskeletale klachten.1 MSA hebben een substantiële impact op verschillende niveaus. Voor de werknemer betekenen deze klachten een professionele kost als zijn loopbaan wordt onderbroken door arbeidsongeschiktheid. Voor een Belgische werkgever met 100 werknemers kostte het ziekteverzuim in 2016 iets meer dan 500.000 euro per jaar als rekening werd gehouden met directe en indirecte kosten.1
Introductie
Voor de maatschappij betekent het ziekteverzuim eveneens een grote kost. Het aantal invaliditeitsgerechtigden in België is tussen 2010 en 2014 met 25% toegenomen, een stijging in kosten van 1 miljard euro. Het aantal invaliden dat lijdt aan MSA en psychische stoornissen is aanzienlijk toegenomen.2
Ook op vlak van beroepsziekten zien we belangrijke verschuivingen in België. In 2016 betrof 77% van alle erkende beroepsziekten een MSA.3 Deze trend is echter niet specifiek voor België. In heel Europa is er een toenemende bezorgdheid over het voorkomen van werkgerelateerde MSA. Volgens het Europese agentschap voor veiligheid en gezondheid op het werk nadert de globale maatschappelijke kost van MSA 1.5% van het Europese BBP.
De etiologie van MSA is multifactorieel, waarbij werkgerelateerde factoren vaak een significante rol spelen.4 Echter, er is nog veel onzekerheid over het precieze aandeel van verschillende risicofactoren (bijvoorbeeld psychosociale factoren en biomechanische factoren) in het ontstaan van MSA. Ook over de mate van voorkomen van MSA blijft er veel onduidelijkheid bestaan doordat er geen gouden standaard is om MSA vast te stellen. Veel studies beschrijven hoge prevalenties van MSA in verscheidene beroepsgroepen. Aangezien de identificatie van MSA niet gebeurt volgens eenduidige diagnostische criteria is het moeilijk prevalentie van MSA te vergelijken tussen landen en economische sectoren. Om hieraan tegemoet te komen heeft een groep Europese experts in 2001 een criteriumdocument4 gepubliceerd met de bedoeling de datarapportage over MSA van de bovenste ledematen in de EU te uniformiseren.
Het criterium document (SALTSA protocol)
Het criteriumdocument biedt een gestandaardiseerde benadering voor het screenen van MSA in de beroepsbevolking. Het bevat evidence-based of consensus-based diagnostische criteria voor de belangrijkste MSA van de bovenste ledematen, alsook criteria om hun werkgerelateerdheid te bepalen. Dit criteriumdocument is opgesteld door het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid (Amsterdam) in opdracht van het Europees programma SALTSA. Aanpassingen werden door het Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) gedaan om de praktijkgerichtheid te verbeteren.5
In het document zijn criteria voor volgende elf specifieke aandoeningen opgenomen:
1.
Cubitaal tunnelsyndroom
2.
Carpaal tunnelsyndroom
3.
Radiaal tunnelsyndroom
4.
Rotator cuff-syndroom
5.
Tendinitis van extensoren
6.
Tendinitis van flexoren
7.
Epicondylitis
8.
Tenosynovitis van Quervain
9.
Guyon kanaalsyndroom
10.
Syndroom van Raynaud
11.
Cervicalgie met uitstraling
Voor elke specifieke MSA worden in het criteriumdocument twee casusdefinities beschreven: een casusdefinitie gebaseerd op symptomen alleen (de symptomatische casusdefinitie) en een gebaseerd op zowel symptomen als klinische tekenen (de klinische casusdefinitie). Beide casusdefinities bevatten temporele criteria: symptomen moeten minimum vier dagen aanwezig zijn in de loop van de afgelopen zeven dagen, of vier dagen gedurende tenminste een week in de loop van afgelopen twaalf maanden. In bepaalde gevallen kunnen symptomen aanwezig zijn maar voldoen die niet aan de temporele criteria: de klachten worden dan beschouwd als latent. MSA-klachten worden geïdentificeerd als aspecifiek als ze niet geclassificeerd kunnen worden in één van deze specifieke diagnostische categorieën.
Het doel van het SALTSA-protocol is preventie van MSA en is in de eerste plaats opgesteld voor arbeidsartsen. Als preventieadviseur kan de arbeidsarts (1) meehelpen om te voorkomen dat MSA-klachten optreden (primaire preventie), (2) voorkomen dat MSA evolueert naar chroniciteit (secundaire preventie) en (3) voorkomen dat een werknemer met chronische MSA zijn professionele activiteiten volledig moet stopzetten (tertiaire preventie).
Het SALTSA-protocol werd in 2002 voor de eerste keer toegepast in Frankrijk in de Pays de la Loire studie.6 Een dergelijke benadering van het SALTSA-protocol door een arbeidsgeneeskundige dienst in België is in de literatuur nog niet beschreven.
De voorliggende studie7 is opgezet als illustratie van het toepassen van het SALTSA-protocol in de arbeidsgeneeskundige praktijk in België. Meer specifiek hadden we als doel het bepalen van de prevalentie van MSA van de bovenste ledematen in een Belgische onderneming met een ergonomisch risicovolle beroepsactiviteit.
Materiaal en Methode
Studiepopulatie
Een studie werd eind 2016 opgezet in een micro-elektronica onderneming (fabrikant van microscopen) waarbij werknemers werden gescreend op MSA van de bovenste ledematen. In dit bedrijf worden ergonomisch risicovolle beroepsactiviteiten uitgeoefend. Mensura, Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (Belgische arbodienst), verzekert de arbeidsgeneeskundige preventie in het bedrijf en voerde de studie uit. Inclusie van werknemers in de studie liep van februari tot december 2017. Werknemers werden door de werkgever geïnformeerd over het doel van de studie. Hun informed consent werd gevraagd.
Gezondheidsbeoordeling
Als voorbereiding op de implementatie van het SALTSA-protocol bij Mensura nam de arbeidsarts in 2015 deel aan een driedaagse vorming over het gestandaardiseerd medisch onderzoek aan het INRS te Parijs en volgde de arbeidsverpleegkundige een training in het afnemen van de Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ).8 Voor datacollectie werd een excelsheet voorzien en het digitaal medisch dossier werd aangepast.
Het screenen van MSA van de bovenste ledematen gebeurde tijdens de periodieke gezondheidsbeoordelingen: bepaalde werknemers worden (twee)jaarlijks preventief medisch onderzocht. Dit gestandaardiseerd onderzoek omvat een anamnese door de verpleegkundige gevolgd door een medische consultatie door de arbeidsarts (elk 20 minuten).
De verpleegkundige vroeg werknemers de NMQ in te vullen. Deze vragenlijst omvat een lichaamsschema dat volgens het criteriumdocument wordt verdeeld in zeven lichaamsregio’s: nek, bovenrug, schouder, elleboog, voorarm, pols en hand. Voor elke lichaamsregio wordt de volgende vraag gesteld: Heeft u gedurende het afgelopen jaar of de afgelopen week een probleem (pijn, ongemak of spanning) ervaren? De verpleegkundige bevroeg ook relevante risicofactoren in verband met het werk (bijvoorbeeld huidige werkpost en werkgerelateerde stress [schaal 1-5]) en leefstijl (bijvoorbeeld rookgedrag, fysieke activiteit, BMI, zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en zelfgerapporteerde algemene gezondheidstoestand).
Werknemers die in de NMQ pijn rapporteerden in de voorbije twaalf maanden ondergingen een gestandaardiseerd medisch onderzoek bij de arbeidsarts. Conform de casusdefinities in het criteriumdocument, evalueerde de arbeidsarts de klachten als latent, klinisch of symptomatisch. Enkel bij klachten die voldeden aan de klinische casusdefinitie achtte de arbeidsarts een diagnose mogelijk en verwees ze werknemers door naar klinische specialisten in de curatieve sector.
Figuur 1. Voorkomen* van specifieke MSA-klachten volgens de klinische casusdefinitie (n=308)
*aantal klachten/ totaal aantal werknemers, **epicondylitis omvat zowel laterale als mediale epicondylitis
Figuur 2. Voorkomen* van specifieke MSA volgens klinische casusdefinitie per geslacht (n=177 en 131 resp. voor mannen en vrouwen)
*aantal klachten/totaal aantal werknemers
Statistische analyse
Descriptieve analyses werden uitgevoerd op de geregistreerde MSA van de bovenste ledematen klachten, op werkgerelateerde en leefstijlfactoren. Prevalentie werd berekend door het aantal werknemers met minstens één MSA van de bovenste ledematen te verdelen door het totaal aantal onderzochte werknemers.
Om associaties na te gaan tussen MSA van de bovenste ledematen en leefstijlfactoren en werkgerelateerde factoren, werden bivariate analyses uitgevoerd, chi-kwadraat voor categorische en t-test voor continue variabelen. Een logistische regressie werd uitgevoerd met geslacht en twee werkposten als covariaten. Analyses werden uitgevoerd in SPSS.
Resultaten MSA van de bovenste ledematen
Van de 328 werknemers namen 308 (94%) werknemers (gemiddelde leeftijd van 39.8 jaar (SD 11.4) deel aan de studie. We onderzochten 308 werknemers, van wie 177 (57,5%) mannen (gemiddelde leeftijd 39,5; SD 10,1) en 131 (42,5%) vrouwen (gemiddelde leeftijd 40,2; SD 12,3).
In totaal werden 191 MSA-klachten van de bovenste ledematen geregistreerd, waarvan 85 (44,5%) aspecifieke nekklachten en 106 (55,5%) specifieke MSA-klachten. Globaal rapporteert bijna de helft (45%) van de werknemers minstens één MSA-klacht (aspecifiek of specifiek).
Specifieke MSA klachten van de bovenste ledematen
Specifieke klachten werden geëvalueerd aan de hand van de twee casusdefinities van het criteriumdocument.
-
12,3% (13/106) van de specifieke klachten voldeden niet aan de temporele criteria. Deze werden beschouwd als latente gevallen.
-
79,2% (84/106) van de specifieke MSA-klachten van de bovenste ledematen voldeden aan de klinische casusdefinitie: symptomen waren aanwezig en klinische tekenen werden vastgesteld tijdens het medisch onderzoek.
-
8,5% (9/106) zijn klachten die enkel voldeden aan de symptomatische casusdefinitie: ze voldeden aan de criteria van tijdelijkheid zonder dat klinische tekenen aanwezig waren tijdens het medisch onderzoek.
Prevalentie
De prevalentie van klinische MSA van de bovenste ledematen in deze onderneming is 20,5%. Bij 63 van de 308 werknemers werd minstens één klinische MSA van de bovenste ledematen geïdentificeerd.
Prevalentie MSA van de bovenste ledematen per geslacht
9.6% (17/177) van de mannen ervaarde minstens één klinische MSA van de bovenste ledematen ten opzichte van 34,5% (46/133) van de vrouwen (RR = 3.6). Het verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen is statistisch significant (p = 0.00).
Prevalentie MSA van de bovenste ledematen en werkpost
Er zijn dertien verschillende werkposten in het bedrijf, waarvan vijf werkposten minstens 25 mensen tewerkstellen. 73,4% (226/308) van de werknemers werken met vast contract, 23% (71/308) van de werknemers hebben een interim statuut en 3,6% (11/308) zijn onderaannemers.
Tabel 1 toont per werkpost het aantal werknemers, verhouding mannen-vrouwen, mediane leeftijd en mediane stress-score.
Tabel 1
Distributie van werkpostkarakteristieken
|
Werkpost
|
Aantal werknemers
|
Geslacht
|
Leeftijd
|
Stressniveau
|
|
|
N (%)
|
(%)
|
mediaan
|
mediaan
|
||
|
Man
|
Vrouw
|
||||
|
Administratie
|
25 (8,1%)
|
80
|
20
|
41
|
3
|
|
Magazijnier
|
12 (3,9%)
|
50
|
50
|
37
|
2
|
|
Kwaliteitscontrole
|
31 (10,1%)
|
22,6
|
77,4
|
43
|
3
|
|
Assemblage bekabeling
|
35 (11,4%)
|
40
|
60
|
40
|
3
|
|
Bekabeling
|
77 (25%)
|
36,4
|
63,6
|
35
|
3
|
|
Technieker omgeving
|
8 (2,6%)
|
100
|
0
|
45
|
3
|
|
Technieker elektricien
|
64 (20,8%)
|
92,2
|
7,8
|
42
|
3
|
|
Operator magnetisme
|
7 (2,3%)
|
14,3
|
85,7
|
36
|
2
|
|
Operator hybride
|
9 (2,9%)
|
33,3
|
66,7
|
37
|
2
|
|
Operator onderhoud
|
8 (2,6%)
|
100
|
0
|
46,5
|
3
|
|
Operator mechanica
|
9 (2,9%)
|
100
|
0
|
55
|
3
|
|
Verloren schuim gieter
|
12 (3,9%)
|
25
|
75
|
29
|
3
|
|
Onderhoud gebouwen
|
11 (3,6%)
|
100
|
0
|
31
|
2
|
De relatieve frequentie van specifieke (latent, symptomatisch en klinisch) en aspecifieke MSA van de bovenste ledematen klachten is beduidend hoger bij twee werkposten ten opzichte van de onderneming in zijn totaliteit, namelijk de werkpost assemblage bekabeling en kwaliteitscontrole. De respectieve relatieve frequenties voor de onderneming, assemblage bekabeling en kwaliteitscontrole zijn 34.4%, 71,4% en 48,8% voor specifieke klachten en 27,6%, 42,9% en 45,2% voor aspecifieke klachten.
Tabel 2 Voorkomen van specifieke MSA (latent, symptomatisch en klinisch) per werkpost (> 25 werknemers) en voor de ganse onderneming
|
Onderneming (n = 308)
|
Kwaliteitscontrole (n=31)
|
Elektrotechnieker (n=64)
|
Assemblage bekabeling (n=35)
|
Bekabeling (n=77)
|
Administratie (n=25)
|
|
|
Cervicalgie met uitstraling
|
4,9%
|
12,9%
|
0,0%
|
5,7%
|
6,5%
|
0,0%
|
|
Rotator cuff syndroom
|
6,2%
|
19,4%
|
7,8%
|
2,9%
|
6,5%
|
4,0%
|
|
Epicondylitis
|
5,5%
|
6,5%
|
3,1%
|
17,1%
|
2,6%
|
0,0%
|
|
Cubitaal tunnel syndroom
|
1,6%
|
0,0%
|
1,6%
|
8,6%
|
2,6%
|
0,0%
|
|
Tendinitis van de extensoren
|
2,6%
|
3,2%
|
1,6%
|
14,3%
|
0,0%
|
0,0%
|
|
Tendinitis van de flexoren
|
1,3%
|
0,0%
|
0,0%
|
0,0%
|
1,3%
|
0,0%
|
|
Tenosynovitis De Quervain
|
1,3%
|
0,0%
|
0,0%
|
2,9%
|
1,3%
|
0,0%
|
|
Carpaal tunnel syndroom
|
3,6%
|
6,5%
|
0,0%
|
20,0%
|
5,2%
|
0,0%
|
|
Guyon kanaalsyndroom
|
0,3%
|
0,0%
|
0,0%
|
0,0%
|
1,3%
|
0,0%
|
|
Totaal
|
27,3%
|
48,4%
|
14,1%
|
71,4%
|
27,3%
|
4,0%
|
Op basis van logistische regressie met geslacht, werkpost kwaliteitscontrole en werkpost assemblage bekabeling als covariaten, bleek enkel geslacht en assemblage bekabeling statistisch significante voorspellers van MSA van de bovenste ledematen met een p-waarde van resp. p=0.00, p=0.68, p=0.01.
Bijkomend bleek uit bivariate analyses een statistisch significant verband tussen werkgerelateerde stress en specifieke MSA van de bovenste ledematen (p= 0,000) maar niet tussen werkgerelateerde stress en aspecifieke MSA van de bovenste ledematen (p= 0,174).
Tabel 3 Bivariate analyse MSA van de bovenste ledematen en risicofactoren vanwege leefstijl
*t- test met gemiddeld BMI
|
Risicofactoren in verband met leefstijl
|
% (N)
|
p-waarde
|
|
Rookgedrag
|
0,195
|
|
|
– roker
|
34 (105)
|
|
|
– geen roker
|
66
|
|
|
Fysiek actief volgens OMS
|
0,084
|
|
|
– onvoldoende
|
54.2(167)
|
|
|
– voldoende
|
45,8
|
|
|
Algemene beoordeling gezondheidstoestand
|
0,001
|
|
|
– niet oké
|
10,4(32)
|
|
|
– oké
|
89,6
|
|
|
Beoordeling slaapkwaliteit
|
0,004
|
|
|
– niet oké
|
28,6(88)
|
|
|
– oké
|
71,4
|
|
|
BMI
|
0,070*
|
|
|
– ondergewicht (<20)
|
6,8
|
|
|
– normaal gewicht (20-24)
|
39,3
|
|
|
– overgewicht (25-29)
|
34,4
|
|
|
– obesitas (30-34)
|
14,3
|
|
|
– maligne obees (>=35)
|
5,2
|
MSA van de bovenste ledematen en leefstijlfactoren
Een statistisch significante associatie werd gevonden tussen MSA van de bovenste ledematen en beoordeling slaapkwaliteit en tussen MSA en algemene gezondheidstoestand (resp. p= 0,004, p=0,001).
Discussie
Prevalentie MSA
Wanneer zowel de aspecifieke als specifieke klachten in rekening genomen worden, rapporteerde bijna de helft (45%) van de werknemers MSA klachten van de bovenste ledematen. Voor specifieke MSA die voldeden aan de klinische casusdefinitie werd in deze Belgische onderneming een prevalentie van 20,5% gevonden. Rotator cuff-syndroom was de meest frequente aandoening, gevolgd door epicondylitis en cervicalgie met uitstraling. Carpaal tunnelsyndroom volgde op de vierde plaats. In de Pays de la Loire-studie ervaarde meer dan 50% van de werknemers aspecifieke klachten en werd een prevalentie van 13% (341/2685) gevonden voor klinische specifieke MSA. Rotator cuff-syndroom, carpaal tunnelsyndroom en epicondylitis, waren ook in de Pays de la Loire studie de meest frequente aandoeningen. Het is mogelijk dat we in onze studie een hogere prevalentie van specifieke klinische MSA vonden omwille van het feit dat wij screenden in een hoog risicovolle beroepsgroep terwijl in de Pays de la Loire-studie verschillende economische sectoren werden gesurveilleerd.
Een ander verschil met de Pays de la Loire-studie betrof de vergelijking in prevalentie tussen mannen en vrouwen. In onze studie ervaarde 35% van de vrouwen en 9,6% van de mannen minstens één specifieke MSA die voldeed aan de klinische casusdefinitie. In de Pays de la Loire-studie was dat 11% van mannen en 15% van de vrouwen. In onze studie was de prevalentie MSA voor vrouwen dus uitgesproken hoger dan die van mannen, waarbij vrouwen 3,6 keer meer kans hadden dan mannen op een specifiek MSA dat voldeed aan de klinische casusdefinitie.
Werkgerelateerdheid MSA
Na logistische regressie bleek assemblage bekabeling als werkpost een significante voorspeller te zijn van MSA. Dit suggereert dat MSA werkgerelateerd is. Onze resultaten suggereren ook een verband tussen MSA en psychosociale factoren. Werkorganisatie kan een belastende psychosociale factor zijn die stressverhogend werkt. Daarnaast bepaalt ze ook de repetitiviteit van handelingen en dus ook de biomechanische werkeisen.
We vonden daarnaast een statistisch significant verband tussen MSA en twee leefstijlfactoren: zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en algemene gezondheidstoestand. Het gaat waarschijnlijk om reversed causation: het is namelijk plausibel dat het ervaren van MSA klachten leidt tot een verminderde slaapkwaliteit. Evenzo zal de algemene gezondheidstoestand negatiever beoordeeld worden als mensen lijden onder MSA-klachten.
Gebruik van SALTSA protocol in de arbeidsgeneeskundige praktijk
Het SALTSA-protocol is effectief en praktisch om MSA op te sporen in een arbeidsgeneeskundige praktijk. Het is effectief aangezien alle personen met MSA konden gedetecteerd worden. Casusdefinities van het SALTSA-protocol zijn immers zo opgezet dat sensitiviteit zwaarder doorweegt dan specificiteit. Hoewel gebruik van de symptomatische casusdefinitie volstaat in de arbeidsgeneeskundige praktijk, kan medisch onderzoek van klinische tekenen een meerwaarde zijn bij het screenen van hoog-risico beroepsgroepen. In onze studie voldeed 88% van alle MSA-klachten aan de symptomatische casusdefinitie waarvan 90% ook voldeed aan de klinische casusdefinitie. De toepassing van het SALTSA-protocol is daarnaast ook praktisch haalbaar. De gezondheidsbeoordeling door verpleegkundige en arts samen duurde 40 minuten, wat een courante tijdsbesteding is in de Belgische arbeidsgeneeskundige praktijk.
Conclusie
In de toekomst wordt verwacht dat de prevalentie van MSA nog zal toenemen omwille van de vergrijzing van de bevolking, intensievere werkomstandigheden en verlenging van de arbeidsloopbaan. Daarom is het zinvol dat het SALTSA-protocol wordt toegepast in de arbeidsgeneeskundige praktijk voor het screenen van MSA bij de beroepsbevolking. Het is praktisch, snel, eenduidig en gemakkelijk in gebruik. Het is daarenboven belangrijk dat diagnostische criteria consistent worden toegepast om de validiteit te verbeteren en vergelijking tussen verschillende beroepssectoren mogelijk te maken. Preventie van MSA is duidelijk een van de grote uitdagingen voor de arbeidsgeneeskunde waarbij de focus ligt op een globale aanpak op basis van het biopsychosociaal model.
Aandachtspunten
-
Werkgerelateerde musculoskeletale aandoeningen (MSA) zijn een belangrijke arbeidsgeneeskundige uitdaging
-
Het SALTSA protocol is een Europese methode voor MSA-screening en bepaling van werkgerelateerdheid van klachten
-
Het SALTSA protocol bleek gemakkelijk bruikbaar in een arbeidsgeneeskundige praktijk
-
Prevalentie MSA in onze ergonomisch risicovolle onderneming (onze studiepopulatie) was 20.5%
Samenvatting
Langdurig ziekteverzuim blijft toenemen in België. Musculoskeletale aandoeningen (MSA) zijn een belangrijke oorzaak. Er is echter nog veel onzekerheid over de prevalentie van MSA alsook over het aandeel van werkgerelateerde factoren in de etiologie van MSA. Het SALTSA-protocol is een Europees diagnostisch criteriumdocument waarmee de prevalentie en werkgerelateerdheid van MSA van de bovenste ledematen eenduidig kan vastgesteld worden. Arbeidsverpleegkundige en arbeidsarts pasten SALTSA toe om de prevalentie van MSA van de bovenste ledematen te bepalen in een onderneming met een ergonomisch risicovolle beroepsactiviteit. Het resultaat was een MSA-prevalentie van 20.5%. Rotator cuff-syndroom, epicondylitis, cervicalgie met uitstraling en carpale-tunnelsyndroom waren de meest frequente aandoeningen. De prevalentie verschilde significant tussen mannen en vrouwen (resp. 9,6% en 35%). Door gebruik van het SALTSA-protocol in de arbeidsgeneeskundige praktijk kunnen MSA op een eenduidige manier gescreend worden waardoor vergelijking tussen verschillende beroepssectoren en landen mogelijk wordt.
Referenties
1.
Verlinden H. Absenteïsme in 2017. Securex. 2018;1-51.
2.
RIZIV. Statistieken over invaliditeit van werknemers en werklozen in 2014.
3.
Fedris. Statistisch verslag. 2016.
4.
Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MH. Criteria document for evaluating the work-relatedness of upper-extremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health. 2001;27(1):1-102.
5.
Aublet-Cuvelier A, Ha C, Roquelaure Y, D’Escatha A, Meyer JP, Sluiter JK, et al. Protocole d ‘ examen clinique pour le repérage des troubles musculosquelettiques du membre supérieur Adaptation française du consensus européen SALTSA. Inrs. 2010;
6.
Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A, Touranchet A, Sauteron M, Melchior M, et al. Epidemiologic surveillance of upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum. 2006 Oct 15;55(5):765-78.
7.
Baecke M. Prévenir l’absentéisme au travail par le dépistage précoce des TMS: Méthode SALTSA. Université catholique de Louvain;
8.
Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, Biering-Sørensen F, Andersson G, et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon. 1987 Sep;18(3):233-7.
