Home Toegenomen overlevingsduur bij gemetastaseerd mammacarcinoom

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Toegenomen overlevingsduur bij gemetastaseerd mammacarcinoom

Avatar
Veronique Krijger-Vossen
Avatar
Dr André Weel
Er is sprake van snelle ontwikkelingen bij de screening en de behandeling van mammacarcinoom. Deze ontwikkelingen hebben een grote impact op de prognose en de invulling van het leven door patiënten met borstkanker, zowel privé als werkgerelateerd. Borstkanker is door deze ontwikkelingen te beschouwen als een chronische aandoening.
© Science Photo Library
Het vigerende verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker is geschreven in 2005. Een protocol dat 15 jaar oud is, is alleen al om die reden aan toetsing toe. De genoemde ontwikkelingen in screening, diagnostiek en behandeling van mammacarcinoom maken een toetsing en herziening zeer gewenst en urgent. Ter onderbouwing van dit laatste argument hebben wij een uitgebreide literatuurstudie verricht.

Vraagstelling

Is het verzekeringsgeneeskundig Protocol mammacarcinoom 2005 nog actueel of moet het gewijzigd worden, en zo ja, op welke punten?

Methode van onderzoek

De informatie ter beantwoording van de vraagstelling is langs twee wegen verzameld:

a.

Uit epidemiologische bronnen. Geraadpleegd zijn Oncoline2, Volksgezondheidenzorg.info4, IKNL5, NKR6 en RIVM7,15.
b.

Uit een analyse van vigerende en relevante richtlijnen en protocollen voor bedrijfs- en verzekeringsartsen: het verzekeringsgeneeskundig Protocol borstkanker 20051, de NHG-Standaard Mamacarcinoom 2002, de gereviseerde richtlijn Mammacarcinoom 20172 en de NVAB-richtlijn Kanker en Werk 20193.

Resultaten

a. Epidemiologische gegevens mammacarcinoom 2005-2019

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Eén op de zeven vrouwen krijgt in de loop van haar leven borstkanker. In Nederland zijn er meer dan 130.000 mensen die borstkanker hebben of hebben gehad. In 2017 werden in Nederland 17.368 nieuwe gevallen van borstkanker vastgesteld: 17.232 bij vrouwen en 136 bij mannen. Het aantal nieuwe borstkankerdiagnoses zal de komende jaren stijgen, naar schatting tot ruim 20.000 in 2020. 20% van de borstkankerpatiënten is jonger dan 50 jaar. Meer dan 70% is jonger dan 70 jaar. Jaarlijks overlijden in Nederland ruim 3000 mensen aan de gevolgen van borstkanker. De overlevingskans van borstkanker is de afgelopen jaren gestegen met 1% per jaar door betere behandeling (chirurgie, radiotherapie, systemische therapie en screening).
De 5-jaarsoverleving van het gemetastaseerde mammacarcinoom is sterk toegenomen: van 15% in 1998 naar 29% in 2017. De mediane overlevingsduur is bij een gemetastaseerd mammacarcinoom 2 jaar; de variabiliteit is echter zeer groot. Bij het stellen van de diagnose zijn er metastasen bij 5% van de patiënten. 20% krijgt metastasen tijdens het beloop. 87% van alle patiënten is 5 jaar na de diagnose nog in leven. Na 10 jaar leeft 76% van de vrouwelijke patiënten nog.
Ten aanzien van borstkanker en werk zijn de volgende cijfers relevant voor verzekerings- en bedrijfsartsen. Driekwart van de borstkankerpatiënten stopt met werken tijdens de behandeling. De gemiddelde verzuimduur bedraagt ruim 1 jaar. Na anderhalf jaar werkt 64% van de borstkankerpatiënten weer, maar veelal gedeeltelijk. 28% werkt na behandeling minder uren of verandert van werk. 14% werkt helemaal niet meer.
Een kwart van alle werknemers die herstellen van kanker wordt ontslagen (bij toekenning van een WIA-uitkering of vanwege einde dienstverband). Jaarlijks vragen 4500 mensen een WIA-uitkering aan in verband met kanker. 3000 van deze aanvragen worden toegekend. Tijdelijke contracten worden zelden verlengd. Het risico op werkloosheid is bij kankerpatiënten 1,4 keer hoger dan bij gezonden.

b. Analyse van vigerende en relevante richtlijnen en protocollen voor bedrijfs- en verzekeringsartsen

Het verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker 20051 werd bestudeerd en daaruit werd het volgende gedestilleerd:

1.

Adviezen: De adviezen die het protocol biedt aan de verzekeringsarts in geval van een cliënt met gemetastaseerde borstkanker.
2.

Begeleiding: De re-integratiebegeleiding van de cliënt met borstkanker voor de verzekeringsarts werkzaam voor de ziektewet.

Ad 1. Adviezen

a.

De wens van de cliënt inzake werkhervatting staat op de eerste plaats in het beoordelingsgesprek, waarbij de actuele situatie en het te verwachten beloop leidend is. Wil zij werken? In hoeverre is haar werkomgeving bereid om werkhervatting mogelijk te maken?
b.

Van belang is het te verwachten beloop. Het protocol zegt: De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand. De verzekeringsarts moet er zich bewust van zijn dat de prognose infaust is bij een gemetastaseerd mammacarcinoom. De door betrokkene ervaren gezondheidsklachten zijn een belangrijke indicator voor de functionele mogelijkheden, en voor de prognose. De verzekeringsarts geeft zich bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden rekenschap van de visie van de betrokkene op haar arbeidsmogelijkheden en heeft respect voor de eigen inschatting en levensplan.
De begeleiding door de curatieve sector en de bedrijfsarts van een cliënt met gemetastaseerd mammacarcinoom wordt zeer summier beschreven en betreft met name de prognose. In het beoordelingsgesprek moet het levensplan van de cliënt besproken worden en moet worden bezien of betaalde arbeid daarin passend is.
Duidelijk is dat de verzekeringsarts de wil en wens van de cliënt ten aanzien van arbeid moet respecteren. De begeleiding van de cliënt met gemetastaseerd mammacarcinoom zoals die in de eerste 2 jaar van het verzuim heeft plaatsgevonden is in het protocol niet aan de orde.

Ad 2. Begeleiding

Wat opvalt in het protocol is dat dit is toegespitst op de beoordeling na 2 jaar verzuim: de WIA-beoordeling. Hierin wordt de rol van de bedrijfsarts wel benoemd, maar de verzekeringsarts komt pas na die 2 jaar in beeld en kijkt terug naar de begeleiding die de afgelopen 2 jaar heeft plaatsgevonden en of die adequaat is geweest als het mammacarcinoom curatief is behandeld. De begeleiding door de verzekeringsarts van de vangnetpopulatie bij de afdeling ziektewet van het UWV komt in het protocol niet aan de orde.
Vaak gerapporteerde klachten van cliënten met curatief behandeld mammacarcinoom zijn vermoeidheid, psychische klachten, fysieke klachten en cognitieve klachten. Revalidatieprogramma’s moeten vanuit de curatieve sector worden geïnitieerd daar deze bijdragen aan de kwaliteit van leven. Herstel en Balans wordt specifiek genoemd, naast lokale initiatieven.
Er is dus in het verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker geen omschreven taak vastgelegd voor de verzekeringsarts werkzaam voor de vangnetpopulatie. Wel toetst de verzekeringsarts de begeleiding van cliënten met een curatief behandeld mammacarcinoom door de bedrijfsarts in de eerste 2 ziektejaren. Naar aanleiding van deze constateringen hebben wij ons verdiept in enkele meer recente evidence-based richtlijnen.
IKNL-Richtlijn Mammacarcinoom 2017
Uit de IKNL-Richtlijn Mammacarcinoom 20172 blijkt dat de grootste groep borstkankerpatiënten zich bevindt in de arbeidzame leeftijd van 18 tot 67 jaar. Er is sprake van een blijvende stijgende trend in het aantal cliënten met borstkanker. De richtlijn meldt een significante verbetering van de overleving van zowel curatief behandelde borstkankerpatiënten als van patiënten met gemetastaseerde borstkanker. Een aantal vormen van gemetastaseerde borstkanker (3%) wordt als chronisch beschouwd. Bij de nabehandeling moet er aandacht zijn voor een multidisciplinair behandeltraject. De vaak gerapporteerde aanhoudende klachten, ook na curatieve behandeling, omvatten een gebrek aan energie, cognitieve klachten, psychische klachten en fysieke klachten.
IKNL-Richtlijn Herstel na kanker 2011
De IKNL-Richtlijn Herstel na kanker 20118 bevat voornamelijk aanbevelingen hoe de nazorg in het ziekenhuis in het eerste jaar na de behandeling vorm moet worden gegeven. Aan de hand van een individueel nazorgplan worden in samenspraak met de patiënt keuzes gemaakt voor verdere begeleiding, gericht op het beperken van lichamelijke en psychosociale schade ten gevolge van de ziekte.

Screening en behandeling hebben de prognose verbeterd. Daarnaast is er aandacht voor psychosociaal herstel. Tijdens en na de behandeling moet de begeleiding gericht zijn op kwaliteit van leven en zingeving. Revalidatietrajecten en werkhervatting in passende arbeid spelen hierbij een belangrijke rol.

NVAB-Richtlijn Kanker en Werk 2019
De NVAB-Richtlijn Kanker en Werk 20193 is ontwikkeld voor bedrijfsartsen. De nadruk ligt hier op de eerste 2 verzuimjaren. De arbeidsparticipatie van mensen met kanker die worden of zijn behandeld blijft achter bij de mogelijkheden die zij hebben, in het perspectief van de verbeterde prognose en overleving van kankerpatiënten door screening en betere behandelingen. De achterliggende gedachte is dat werken binnen de mogelijkheden de psychische gezondheid en vitaliteit bevordert.
De richtlijn beoogt het behoud van en de terugkeer naar werk. De diagnostiek en de interventies zijn gericht op de meest voorkomende klachten na kanker: vermoeidheid, psychische problemen en cognitieve problemen.
Bij patiënten met kanker is het van groot belang om snel en frequent contact te leggen en te onderhouden met de bedrijfsarts, direct vanaf de diagnose, ook als er tijdelijk geen benutbare mogelijkheden zijn. De bedrijfsarts biedt begeleiding van de werknemer maar ook van de werkgever, gericht op terugkeer naar werk. De bedrijfsarts zet interventies ‘op maat’ in, gericht op behoud van kwaliteit van leven en zingeving. Die kwaliteit van leven, zo blijkt uit studies, wordt bevorderd door deelname in passende arbeid.

Bespreking

In Nederland wordt jaarlijks bij meer dan 17.000 vrouwen de diagnose borstkanker gesteld. Daarmee is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Meer dan 70% van deze groep bevindt zich in de leeftijdscategorie van de werkende bevolking (18-67 jaar).3-5 Door vroege detectie, vooral bij bevolkingsonderzoek, en adjuvante behandeling in aansluiting op locoregionale behandeling is de prognose van vrouwen met borstkanker verbeterd.2 De relevantie van adequate sociaal-medische begeleiding en beoordeling van de cliënt met borstkanker is dan ook groot. Het Verzekeringsgeneeskundig Protocol Borstkanker 20051 stelt dat de wens van de cliënt met een gemetastaseerd mammacarcinoom als leidend beschouwd moet worden bij de beoordeling. Op basis van dat protocol heeft de cliënt met deze aandoening, ongeacht haar functioneren, ongeacht de prognose, recht op een WIA-klasse 80-100 met een IVA-recht.
In dit artikel werpen wij de vraag op in hoeverre het maatschappelijk (onder andere medisch-wetenschappelijk en economisch) en psychosociaal wenselijk is deze werkwijze te blijven volgen. Allereerst is het maatschappelijk niet te verantwoorden dat alle mensen die in behandeling zijn in verband met kanker of behandeld zijn voor kanker, niet meer deelnemen aan arbeid. Gezien de trend, een blijvende stijging in kankerincidentie, eerder in dit artikel beschreven, zal dit een enorme aanslag zijn op de werkcapaciteit in een toch al vergrijzende samenleving. Het behouden van werkkapitaal, mede gelegen in de groep mensen met of behandeld voor kanker, is maatschappelijk en economisch noodzakelijk. De verbeterde resultaten van kankerbehandeling en de toename van de overlevingsduur zijn argumenten om optimale arbeidsparticipatie bij deze groep mensen na te streven.
Daarnaast is het individueel belang van de patiënt met borstkanker bij deelname aan arbeid groot. Uit onderzoek is gebleken dat het voortzetten of hervatten van het werk positieve effecten heeft op de gezondheid, het medische en functionele herstel en de financiële situatie van de werknemer.10 Onderzoek laat ook zien dat mensen met de diagnose kanker die werken, een beter medisch en functioneel herstel hebben in vergelijking met patiënten die niet werken.11 Het weer beginnen met werken zorgt voor een terugkeer naar een ‘normale’ situatie.10 Duurzame inzetbaarheid is een basale menselijke behoefte. Werk is een stabiliserende factor, een bron van plezier en zingeving, en een bron van inkomsten. Werk heeft een positief effect op kwaliteit van leven.10,11 Door het niet ondersteunen van re-integratie in werk doen we de cliënt met borstkanker, wel of niet gemetastaseerd, tekort en ontnemen haar de kans op verbetering of behoud van kwaliteit van leven. ‘Mensen met kanker leven langer en gelukkiger als ze werken!’, is een gevleugelde uitspraak van Bob Pinedo, emeritus-hoogleraar geneeskundige oncologie.
Ook de curatieve sector is zich toenemend bewust van het belang van werk op de kwaliteit van leven en betrekt werk steeds vaker bij de behandeling. Daarbij worden zij ondersteund door bedrijfsarts-consulenten oncologie.19
Cliënten met gemetastaseerd mammacarcinoom hebben een niet-curabele aandoening. De mediane overleving van deze groep cliënten was in 2005 1,5 jaar. Door de verbeterde behandeling is deze prognose verbeterd, maar de mediane overleving is niet verder dan tot 2 jaar toegenomen. De 5-jaarsoverleving is toegenomen van 15% in 1998 tot 29% in 2017. Dit is onzes inziens een argument om deze cliënten veel vrijheid te geven bij hun keuze wel of niet terug te keren naar werk. Echter er zijn ook patiënten in deze groep die een chronisch beloop ontwikkelen. De bedrijfs- en de verzekeringsartsen zullen dus meer gericht informatie moeten vergaren over de aandoening bij de specifieke cliënt, alvorens de prognose en belastbaarheid te bepalen.
De juridische noodzaak tot het volgen van een protocol is duidelijk.9 Maar gezien de veroudering van de gegevens waarop het Verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker 2005 is gebaseerd, is het onwenselijk dit nog langer te volgen. Navraag bij de KNMG en de NVVG naar de juridische geldigheid van een verouderd protocol leverde geen eenduidig antwoord op. Navraag bij de afdeling Bezwaar en Beroep van het UWV naar jurisprudentie betreffende het afwijken van het Verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker heeft geleid tot een lange zoektocht (samen met de jurist Bezwaar en Beroep op de website www.rechtspraak.nl/uitspraken-en-nieuws12), en was helaas eveneens zonder resultaat. Daarom is slechts één conclusie mogelijk: er moet gemotiveerd afgeweken worden van dit protocol om reden van medische ontwikkelingen en gewijzigde inzichten.
De stellingname uit het Verzekeringsgeneeskundig protocol1 dat de cliënt met gemetastaseerd mammacarcinoom zelf mag bepalen of ze nog wil werken, en dat zij een WIA-recht heeft als zij dat niet meer wil, past niet meer bij de geschetste ontwikkelingen. Kanker, of restklachten na curatief behandelde kanker, lijkt door de sterk verbeterde prognose veel op een chronische aandoening. Ook cliënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom dienen steun te krijgen bij re-integratie naar werk, mede omdat blijkt uit studies dat werken leidt tot een betere kwaliteit van leven.11
In het Verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker1 wordt geen advies gegeven over de begeleiding van de vangnetter met borstkanker. Gezien de omvang van de populatie met borstkanker die gezien wordt bij de ziektewetafdeling is dit wel noodzakelijk. Het werk van de verzekeringsarts bij de afdeling ziektewet van het UWV is gelijk te schakelen aan het werk van de bedrijfsarts in de eerste twee jaar van de verzuimbegeleiding.
De Richtlijn Kanker en Werk van de NVAB3 is geschreven voor de bedrijfsarts. Daar enige protocollering of richtlijn hierover bij de verzekeringsgeneeskunde ontbreekt, is deze recente richtlijn dan ook de meest toepasbare voor de verzekeringsarts in de ziektewetrol. Alhoewel deze richtlijn niet specifiek voor mammacarcinoom is geschreven, is zij wel bruikbaar voor de betreffende ziektewetpopulatie.
Natuurlijk is het lastig voor de vangnetpopulatie om te re-integreren, omdat er geen werkgever meer is. Dat mag evenwel geen reden zijn deze populatie optimale begeleiding in de eerste twee jaar van hun ziekte te onthouden. Onvoldoende kennis bij medici, ook bij bedrijfs- en verzekeringsartsen, werkgevers en werknemers, leidt geregeld tot onjuiste keuzes bij of verkeerde beeldvorming over mogelijkheden voor werk, werkhervatting en duurzame inzetbaarheid van (ex)kankerpatiënten. De visie op kanker en de gevolgen daarvan moeten dan ook worden bijgesteld. Van een aandoening die in de jaren 60 het einde van het arbeidsleven betekende, is kanker veranderd in een chronische aandoening16, waarbij mannen en vrouwen een focus op werk blijven houden.13 Deze veranderende visie betekent veel voor de psychosociale begeleiding van (ex)kankerpatiënten en vraagt om ondersteuning en begrip van werkgevers en collega’s. Dit wordt onderschreven door de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, die in 2014 met een actieplan Kanker en werk kwam. De richtlijn van de NVAB Kanker en Werk3 voorziet in de gewijzigde visie en behoefte.
De klachten en belemmeringen die cliënten met kanker ervaren, ook na behandeling, zijn met name: vermoeidheid7,14,15, psycho-mentale en fysieke klachten10. Wij bevelen deze richtlijn dan ook aan voor toepassing door verzekeringsartsen in de ziektewetrol. De verzekeringsarts zal telkens moeten kijken naar de individuele prognose. Bij stagnatie moeten interventies door zowel verzekeringsarts als bedrijfsarts worden geïnitieerd, met als doel re-integratie en onnodige instroom in de uitkering te beperken.17 Werken is de norm, mits maatwerk geleverd kan worden.

Conclusie en aanbeveling

De sterk verbeterde prognose bij borstkanker noopt tot een bijstelling van het vigerende verzekeringsgeneeskundig protocol mammacarcinoom, waarbij de voorkeur uitgaat naar een evidence-based richtlijn of protocol. Bijstelling van de verzekeringsgeneeskundige visie op kanker en re-integratie in werk is nodig. Met een geactualiseerd protocol mammacarcinoom zullen de verzekeringsartsen, zowel in de eerste 2 jaar van de ziekte als bij de beoordeling in het kader van de WIA, handvaten krijgen bij de beoordeling van de belastbaarheid en de terugkeer naar werk.

Literatuur

1.

Verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker https://www.nvvg.nl/richtlijnen/ Den Haag: Gezondheidsraad, juli 2005
2.

Richtlijn Mammacarcinoom, https://www.oncoline.nl, gereviseerd december 2017
3.

Richtlijn Kanker en werk, https://nvab-online.nl/content/kanker-en-werk, NVAB 2019
5.

IKNL Rapport Borstkanker in Nederland 01-11-2018 https://i-.iknl.nl/oncologischezorg/nieuws/nieuws-detail/2018/10/30/borstkanker-in-nederland-trends-over-de-periode-1989-2017
6.

https://www.cijfersoverkanker.nl/selecties/incidentie_borst/ 2017
7.

https://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-borstkanker/borstkanker 2019
8.

Richtlijn herstel na kanker https://www.oncoline.nl/herstel-na-kanker (IKNL 2011)
9.

Juridische relevantie protocollen/ richtlijnen in de Zorg. KICK Protocollendag 16 juni 2017 https://www.vilans.nl/themas/kick-protocollen
10.

Jonkers MD, Tamminga SJ, Witlox L, Frings-Dresen M, Boer AGEM de. Kanker en werk: Problemen van werkgever en werknemer. Amsterdam: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Rapportnummer 16-04, 2016
11.

Timperi AW, et al. Employment Status and Quality of Life in Recently Diagnosed Breast Cancer Survivors. Psycho oncology 2013; 22(6): 1411-1420
12.

www.rechtspraak.nl/Uitspraken-en-nieuws 2017
13.

Blauwdruk Kanker en Werk, Oncoline https://www.oncoline.nl/kanker-en-werk 2018
14.

Valborg Reinertsen K, et al. Predictors and course of chronic fatigue in long term breast cancer survivors. Journal of cancer survivorship. 2010; 4(4): 405-1414
15.

Een samenhangend beeld van kanker. Themarapportage. Bilthoven: RIVM, 2016 https://www.staatvenz.nl/sites/default/files/rap_20160054_met_omslag_beveiligd_v3.pdf
16.

www.bibliotheek-arbeidenchronischeziekte.nl 2019
17.

Muijen van P. Work ability and fatigue in cancer survivors on long-term sick leave. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, 2016
18.

Perre CI, Koot VCM, Heyden EPA van der, Vossen VCP, Jong JR de, Ruitenburg HM. Predictors of axillary lymphnode metastases in patients with non palpable breast cancer. The breast 1997; 6: 143 145
19.

Marsman I, Oostveen C, Verhoeven B, Elders E. De rol van bedrijfsarts consulent oncologie (BACO) bij re-integratie van werknemers met kanker. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2014; 22: 116-119.

Samenvatting

De overleving van patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom is de laatste decennia significant verbeterd. De aanbeveling uit het verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker uit 2005 om een cliënt niet meer te laten hervatten in arbeid, alleen op basis van de aanwezigheid van een gemetastaseerd mammacarcinoom, moet daarom worden heroverwogen.
Werkhervatting is expliciet als doel gedefinieerd in de NVAB-Richtlijn Kanker en Werk (2019) en de Richtlijn Mammacarcinoom (2017). Zowel de bedrijfs- als de verzekeringsarts moeten bij patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom interventies gericht op werkhervatting overwegen.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.