Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Verband met siliconen borstimplantaten

Karlinde Spit
Christel de Blok
prof. dr. Prabath Nanayakkara
Thomas de Lange
De siliconenpoli van het Amsterdam UMC (locatie VUmc) evalueert patiënten met systemische klachten die mogelijk in verband staan met siliconen borstimplantaten. Het klachtenpalet is breed en varieert van vermoeidheid, gewrichts- en spierpijn tot cognitieve klachten. Hoewel een causale relatie nooit met zekerheid is vastgesteld, neemt het aantal verwijzingen naar de poli snel toe. Verzekeringsartsen krijgen hier dus ook vaker mee te maken.
Er worden meerdere termen gebruikt voor dit ziektebeeld, waarvan de bekendste waarschijnlijk ASIA (Autoimmune/Autoinflammatory Syndrome Induced by Adjuvants) is. De criteria hiervan zijn echter niet specifiek toepasbaar in de kliniek voor vrouwen met borstimplantaten, maar worden bij een breder scala aan aandoeningen gebruikt, zoals bij klachten na vaccinaties. Andere, geschiktere benamingen zijn Breast Implant Illness, of het neutralere ‘systemische klachten bij siliconen borstimplantaten.’1 In 2019 zag een rechter geen aanleiding om het oordeel van de verzekeringsarts van UWV aan te passen bij iemand met dit ziektebeeld die minder dan 35 procent arbeidsongeschikt werd. De rechter achtte de klachten niet (voldoende) medisch objectiveerbaar, omdat over het ziektebeeld nog onvoldoende bekend was.2 Gaat deze argumentatie nu nog steeds op? Of bieden de meest recente wetenschappelijke inzichten aanleiding om inmiddels anders te oordelen? Doel van dit artikel is de meest recente inzichten beschrijven over dit ziektebeeld qua pathofysiologie, diagnostiek, behandelopties en belastbaarheid.

Casus 40-jarige vrouw

Patiënt is een 40-jarige vrouw, die zich op het spreekuur van de verzekeringsarts heeft gemeld voor een WIA-einde-wachttijd-beoordeling. Patiënt heeft sinds acht jaar siliconen borstimplantaten en vertelt dat ze sinds enkele jaren progressieve klachten heeft van vermoeidheid, verspringende gewrichtsklachten, spierpijnen, tintelingen in de armen en nachtzweten. Daarnaast heeft ze last van stekende pijnen in vooral de linkerborst met uitstraling naar de oksel, waarbij ze problemen ondervindt met het fysieke deel van haar werk. Patiënte werd op de siliconenpoli beoordeeld, waarbij opviel dat de linkerborst wat kapselvorming vertoonde en beiderzijds pijnlijke vergrote axillaire klieren palpabel waren, waarbij palpatie de tintelingen in de armen opwekte. Uitgebreid bloedonderzoek toonde geen andere oorzaak voor de klachten. Op echo van de borsten en oksels werd geen ruptuur van de prothesen gezien, maar vertoonde de axillaire klieren een licht ‘sneeuwstormfenomeen’, een teken van siliconendeposities aldaar. Er werd gesteld dat er een sterke verdenking was op siliconen geassocieerde klachten.

Pathofysiologie en klachten

Siliconen borstimplantaten worden sinds 1960 geplaatst en het aantal borstvergrotende operaties neemt de laatste decennia snel toe. Er werd geschat dat in 2015 3,3 procent van de Nederlandse vrouwen siliconen borstimplantaten had, om zowel cosmetische als reconstructieve redenen.3 Er is de laatste jaren een enorme toename in het aantal meldingen van vrouwen met borstimplantaten die onverklaarde systemische klachten rapporteren. Er wordt vermoed dat bij sommige vrouwen een immuunreactie wordt getriggerd door de siliconen implantaten, al is, zoals eerder vermeld, een causale relatie nooit aangetoond. Een cohortstudie merkte op dat 75 procent van de vrouwen met klachten bij borstimplantaten melding maakten van één of meerdere allergieën, wat een aanwijzing zou kunnen zijn voor een hyperimmune constitutie.4 Het lijkt echter niet zo dat hoe meer siliconen vanuit het implantaat door het lichaam verspreid zitten, hoe meer klachten iemand heeft. Er zijn immers ook patiënten die geen klachten hebben, ondanks gescheurde borstprotheses met siliconenlekkage.

De meest gerapporteerde systemische klachten staan vermeld in Tabel 1.5 Een combinatie van lokale en systemische klachten komt vaak voor, waarbij de meestgenoemde lokale klachten bestaan uit pijn en/of kapselvorming, oftewel vorming van overmatig fibrotisch weefsel rondom het implantaat. De FDA (Food and Drug Administration) concludeerde in 2000 uit meerdere cohortstudies dat het risico op kapselvorming 7 jaar na protheseplaatsing zo’n 11-16 procent bedraagt en kan leiden tot fysieke klachten, zoals borstpijn, spierpijn en moeite met ademhaling.6,7, De systemische klachten lijken, voor zover bekend, niet gerelateerd aan kapselvorming.

Tabel 1

: Symptomen bij Breast Implant Illness.
Meest genoemd
Nevensymptomen
Extreme vermoeidheid
Nachtzweten
Artralgieën
Tintelingen, verdoofd gevoel handen/armen
Ochtendstijfheid
Sicca klachten (droge ogen en een droge mond)
Myalgieën
Kortademigheid, bandgevoel rondom borst
Cognitieve klachten (vergeetachtigheid, ‘brain fog’)
Haaruitval
(Axillaire) lymfadenopathie
Huiduitslag/jeuk
Lokale pijnklachten borsten
Naast de mogelijke systemische klachten, bestaat bij vrouwen met macro-getextureerde prothesen een zeer kleine kans op het ontwikkelen van een zeldzame vorm van lymfeklierkanker, BIA-ALCL (Breast Implant Associated- Anaplastic Large Cell Lymphoma). Deze kans wordt geschat op 1 op 30.000.8 De macro-getextureerde prothesen worden hierdoor sinds 2018 niet meer in Nederland geplaatst, echter lopen nog zo’n 60.000 vrouwen in Nederland hiermee rond.8 De aanwezigheid van dit soort prothesen kan begrijpelijkerwijs veel onrust en angst veroorzaken onder vrouwen met borstimplantaten. Een farmaceut van deze prothesen is inmiddels aansprakelijk gesteld voor het leed van patiënten en voor verwijderingsoperaties van vrouwen die (nog) geen klachten hebben.9 Om de monitoring van kwaliteit van implantaten, (zeldzame) bijwerkingen en traceerbaarheid bij recalls van implantaten te verbeteren, is in 2015 de Dutch Breast Implant Registry (DBIR) ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC). De data van patiënten en implantaten worden in deze kwaliteitsregistratie sindsdien bijgehouden en geanalyseerd.

Objectiveerbaarheid

Er is momenteel geen test die kan aantonen of uitsluiten dat de klachten die iemand heeft, veroorzaakt worden door siliconen borstimplantaten. Ondanks dat meerdere wetenschappelijke onderzoeken hebben aangetoond dat alle siliconen borstimplantaten zweten, staat het aantonen van siliconen in het lichaam niet gelijk aan ziekte aantonen. Diagnostiek is vooralsnog gericht op het uitsluiten van andere ziektes. Daarbij is de grootste uitdaging dat veel klachten ook kunnen voorkomen bij aandoeningen zoals fibromyalgie en het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS), waarvan de pathofysiologie tevens nog niet opgehelderd is. Als laatste moet rekening worden gehouden met het feit dat depressies of een burn-out sommige vergelijkbare lichamelijke klachten kunnen veroorzaken of verergeren. Er zijn tot nu toe geen afwijkende bloedwaarden gevonden in de patiëntengroep van het Amsterdam UMC, behalve een iets hogere prevalentie van een positieve ANA-test (antinucleaire antistoffen), namelijk 23 procent.3,10 Uit studies blijkt dat deze licht verhoogde prevalentie van positieve ANA ook voorkomt bij ziektebeelden zoals fibromyalgie.11
Bij lichamelijk onderzoek worden bij deze vrouwen vaak axillair vergrote lymfeklieren vastgesteld, dan wel door reactieve lymfeklieren, dan wel door axillaire siliconendeposities, die ook door zweten van de prothesen al kunnen ontstaan. Met een echo van de oksels kunnen deze axillaire siliconendeposities het beste in beeld gebracht worden, terwijl een MRI sensitiever is om rupturen van de prothesen te ontdekken. Hoewel het vaststellen van axillaire siliconendeposities of protheserupturen in deze groep patiënten vaak wordt gezien, is alleen dit gegeven niet voldoende om te stellen dat de klachten daardoor veroorzaakt worden.

Behandelopties

Uit data van de siliconenpoli blijkt dat twee derde van de patiënten met een typerend klachtenpatroon bij wie de borstimplantaten worden verwijderd, na een jaar vermindering van een deel of alle klachten ervaart.3,10 Dit lijkt te bevestigen dat bij deze vrouwen de klachten daadwerkelijk veroorzaakt worden door de siliconen borstimplantaten, echter, zoals ook bij andere behandelingen gezien wordt, kan een placebo-effect hier tevens aan bijdragen.
Een derde van de patiënten bij wie de borstprotheses zijn verwijderd blijft dus wel klachten houden. Vrouwen die heftige lekkages hebben gehad of axillaire siliconendeposities hebben, evenals vrouwen die de implantaten al langer dan 10 jaar hebben, lijken na explantatie minder goed op te knappen.10 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er gedurende de jaren meer siliconendeeltjes in het lichaam terecht komen door het zweten. Er zijn geen mogelijkheden om de siliconendeeltjes uit het lichaam te verwijderen, behoudens excisie van axillaire lymfeklieren met siliconen bij aanhoudende pijnklachten (wat vanwege de mogelijke risico’s en complicaties van deze ingreep slechts sporadisch gebeurt). Bij sommige patiënten geeft een behandeling met prednisolon verlichting van klachten, echter lijkt dit niet bij iedereen te werken. Afhankelijk van de klachten en ziektelast kunnen patiënten baat hebben bij een revalidatietraject of psychologische/SOLK-behandeling, bijvoorbeeld indien er sprake is van buitenproportionele fixatie op of angst voor siliconendeeltjes in het lichaam.

Vervolg casus 40-jarige vrouw

In deze casus claimt patiënte fysieke en energetische beperkingen. Hoewel een onderliggende oorzaak voor de klachten niet geobjectiveerd is worden er wel verschillende lichte fysieke beperkingen toegekend. Met de in de Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) gestelde fysieke beperkingen worden de energetische beperkingen van patiënte verdisconteerd, er geldt daarom geen urenbeperking. Op de siliconenpoli werd patiënte geadviseerd om de prothesen te verwijderen, verbetering van de belastbaarheid wordt daarom nog verwacht.

Verzekeringsgeneeskundig oordeel

Bij een verzekeringsgeneeskundige Ziektewet- en WIA-beoordeling wordt, conform het Schattingsbesluit, arbeidsongeschiktheid pas aangenomen als dit als rechtstreeks en objectief vast te stellen gevolg is van ziekte of gebrek. Volgens vaste rechtspraak is de subjectieve beleving door iemand van zijn/haar klachten niet beslissend bij de beantwoording van de vraag welke beperkingen in objectieve zin zijn vastgesteld.
Er is tot op heden geen test die kan aantonen dat klachten veroorzaakt worden door siliconen borstimplantaten.
Echter, conform de LISV-richtlijn Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium (MAOC) kunnen wel beperkingen in arbeid worden aangenomen zonder dat er een objectieve ziekte is vastgesteld. In geval dat er geen lichamelijke of psychische oorzaken gemeten of aangetoond kunnen worden, wil dat niet zeggen dat er geen stoornissen, beperkingen en handicaps bestaan. Van belang is of hun bestaan aannemelijk is te achten en in hoeverre daarmee ongeschiktheid als gevolg van ziekte optreedt.12 De verbetering in klachten die twee derde van de patiënten meldt, maakt het aannemelijker dat siliconen borstimplantaten de klachten veroorzaken.

Niet objectiveerbaar

De vergelijking met fibromyalgie kan worden gemaakt. Ook bij fibromyalgie is er geen onderliggende oorzaak voor de klachten objectiveerbaar en zijn de geclaimde beperkingen niet of slechts deels objectiveerbaar. Desondanks worden door verzekeringsartsen bij een Ziektewet- en/of WIA-beoordeling wel vaak fysieke beperkingen in arbeid gesteld bij iemand met fibromyalgie. Net als bij fibromyalgie is voor patiënten met systemische klachten bij siliconen borstimplantaten bewegen zover bekend niet schadelijk.

Toekomst

Momenteel wordt in het Amsterdam UMC uitgebreider onderzoek gedaan naar vrouwen met borstimplantaten en systemische klachten, vooral gericht op diagnostische mogelijkheden. Zo wordt het inzetten van een biomarker (cytokines/immunologische markers/haartest) onderzocht en wordt gekeken naar een mogelijk voorspellend model voor welke vrouwen klachten kunnen ontwikkelen.

Conclusie en afsluiting

‘Systemische klachten bij siliconen borstimplantaten’ is een diagnose die op dit moment per exclusionem gesteld wordt. Hoewel de exacte pathofysiologie onduidelijk blijft, wordt er bij veel vrouwen duidelijke verbetering van klachten gezien na verwijdering van de prothesen. Er is tot op heden geen diagnostische marker beschikbaar, wat de diagnose bemoeilijkt. Bij de verzekeringsgeneeskundige beoordeling op dit moment is het in ieder geval belangrijk om te focussen op de vraag of de arbeidsongeschiktheid een gevolg van ziekte is, de oorzaak van de ziekte of klachten is daarbij niet doorslaggevend. Het feit dat niet iedereen klachten krijgt bij lekkage uit siliconen borstimplantaten laat zien dat individuele factoren een rol spelen. Dit maakt het dan ook een uitdaging voor de verzekerings- en bedrijfsgeneeskundige beoordeling.
Financiering/belangenverstrengeling
Het onderzoekstraject van Amsterdam UMC wordt financieel ondersteund door het onderzoeksprogramma naar siliconen borstimplantaten, uitgevoerd door het RIVM namens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De auteurs geven geen belangenverstrengeling aan.

Aandachtspunten

  • Er is tot op heden geen test die gebruikt kan worden om zogenaamde Breast Implant Illness (BII) aan te tonen of uit te sluiten.
  • Twee derde van de patiënten heeft verbetering van klachten na verwijdering van de siliconen prothesen, echter een derde van de patiënten blijft langdurige gezondheidsklachten behouden ondanks explantatie.
  • Behandelopties voor patiënten die klachten blijven houden zijn beperkt en moeten vooral gericht worden op de omgang met de klachten, bijvoorbeeld door een revalidatietraject. Bij sommige patiënten helpt een behandeling met prednisolon.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen
account, maak dan hieronder een account aan.
Lees ook de spelregels.