Home Causaliteit bij postpartum depressie. 'Verwachte roze wolk blijkt donderbui'

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Causaliteit bij postpartum depressie. ‘Verwachte roze wolk blijkt donderbui’

Avatar
Drs. Else Bastiaens-Eleveld
Avatar
dr. Judith Bos
Kraamtranen komen wereldwijd voor bij meer dan de helft van de kraamvrouwen. In ernstige of langdurige vorm zijn ze vaak een voorbode van depressie.1 De cijfers van depressie in de zwangerschap en postpartum fluctueren sterk in de literatuur, en hangen onder andere af van de definitie van depressie en het tijdstip van meten.1-3 Een peripartumdepressie verschilt qua symptomen niet van een depressie buiten deze periode, al kunnen de inhoud en presentatie gekleurd worden door zwangerschap en moederschap. 1
In de DSM-5 wordt gesproken van een depressieve episode met begin peripartum wanneer de symptomen tijdens zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling ontstaan4, maar enig wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt.1 Uit grote longitudinale onderzoeken blijkt er een piek te zijn rond twaalf weken na de bevalling.1,2
In Nederland valt deze piek samen met het einde van het zwangerschaps-en bevallingsverlof (WAZO).

Context

Als vrouwen met werkgever of vrouwen zonder werkgever, die behoren tot de vangnetpopulatie, zich ziekmelden tijdens de zwangerschap of aansluitend aan de WAZO- periode geldt het volgende: wanneer er sprake is van arbeidsongeschiktheid als gevolg van zwangerschap of bevalling, wordt er ziekengeld ter hoogte van het dagloon uitgekeerd aan de vrouwelijke vangnetter, of worden de loonkosten van de werknemer uitgekeerd aan de werkgever. Deze regelingen in de Ziektewet maken deel uit van de wet- en regelgeving die er is ter bescherming van de vrouwelijke werknemer en haar werkgever in Nederland. Het beantwoorden van de vraag of er een causaal verband is tussen arbeidsongeschiktheid en de zwangerschap of bevalling is één van de taken van de (verzekerings)arts werkzaam bij Sociaal Medische Zaken van UWV. Het is belangrijk dat de beoordeling zorgvuldig en zoveel mogelijk uniform wordt uitgevoerd. Sinds 1 mei 2014 hanteert UWV de richtlijn voor verzekeringsartsen Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid.5 De richtlijn beschrijft onder meer hoe er op basis van oorzaken en algemene criteria een afweging over de causaliteit kan worden gemaakt.5,6

Postpartum depressie in de richtlijn

Volgens de richtlijn moet de verzekeringsarts bij elk individu afwegen of het aannemelijk is dat de oorzaak van de depressie gelegen is in zwangerschap, bevalling of in de periode aansluitend aan de bevalling en er dus sprake is van causaliteit. Bij de afweging dient een niet-limitatieve tabel te worden gebruikt met factoren die met een plus of een min gelabeld zijn. Een plus en een min kunnen argumenten vormen voor respectievelijk tegen het aannemen van causaliteit. Als er geen doorslaggevende afweging kan worden gemaakt, wordt met het ‘voordeel van de twijfel’aangenomen dat er een causaal verband is tussen de arbeidsongeschiktheid en zwangerschap of bevalling.5
In de praktijk werd er uiteenlopend omgegaan met deze handreikingen. In vakoverleg en terugkoppeling van
Bezwaar & Beroep kwam regelmatig naar voren dat de tabel vatbaar was voor interpretatie.

Nieuwe vraagstelling

Per 10 januari 2020 is de vraag die de verzekeringsarts moet beantwoorden bij het beoordelen van een causaal verband tussen zwangerschap of bevalling en arbeidsongeschiktheid gewijzigd (kader 1).7 De indruk bestond dat het beantwoorden van de causaliteitsvraag aan de hand van de richtlijn een ingewikkelde beoordeling was en de motivering van het oordeel als lastig werd ervaren. De beoordeling moet nu worden benaderd volgens het ‘ja, tenzij’-principe.8

Doel van het onderzoek

Het beeld van een ingewikkelde en weinig uniforme beoordeling, de gewijzigde vraagstelling, de daardoor deels niet meer toepasbare richtlijn en de aangekondigde herziening van de richtlijn8 leidden tot dit onderzoek.

Het doel van dit onderzoek is om een indruk te krijgen van hoe er in de praktijk wordt omgegaan met het vraagstuk causaliteit bij postpartum depressie door (verzekerings)artsen en wat de beroepsgroep van de huidige richtlijn en van de nieuwe vraagstelling vindt. De onderzoeksvragen zijn:

  • wat is de visie van (verzekerings)artsen op causaliteit en de verzekeringsgeneeskundige beoordeling van causaliteit met betrekking tot postpartum depressie?
  • wat vinden (verzekerings)artsen van de huidige richtlijn en de nieuwe vraagstelling met betrekking tot postpartum depressie?

Methode

Onderzoeksopzet

Voorgenomen focusgroeponderzoek is wegens coronamaatregelen omgezet in vragenlijstonderzoek. Met een digitale vragenlijst (kader 2, volgende pagina) werd aan (verzekerings)artsen gevraagd hoe zij denken over postpartum depressie, de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, de richtlijn en de nieuwe vraagstelling. Het onderzoek werd uitgevoerd in juni 2020.

De deelnemers

Alle verzekeringsartsen en artsen al dan niet in opleiding, werkzaam bij UWV in de regio GMZ (Arnhem, Nijmegen en Doetinchem) die op dat moment minstens een jaar werkzaam waren binnen de Ziektewet en causaliteitsbeoordelingen deden, werden door de onderzoeker benaderd voor deelname aan het vragenlijstonderzoek. De 26 artsen zijn eerst persoonlijk benaderd, via een (telefoon)gesprek of via e-mail. Zij ontvingen vervolgens een uitnodiging via e-mail met uitleg over de aard en het doel van het onderzoek en een link naar de digitale vragenlijst.

De vragenlijst

De vragenlijst is gemaakt in LimeSurvey. Eerst wordt gevraagd naar demografische variabelen (leeftijd, geslacht, wel/geen kinderen, functie en werkervaring). Er wordt dus nagegaan of deze demografische kenmerken in voldoende mate in de onderzoekspopulatie vertegenwoordigd zijn zodat zo gevarieerd mogelijke opvattingen worden achterhaald met de vragenlijst. Daarna volgen elf open en gesloten (ja/nee en meerkeuze) vragen (kader 2). Data werden anoniem verzameld en informed consent werd gevraagd in de vragenlijst.

Data-analyse

Er vond beschrijvende statistiek plaats van de onderzoekspopulatie en vervolgens een kwalitatieve analyse op data uit de vragenlijst. De data werden hiertoe door de onderzoeker handmatig gecodeerd en op inhoud gecategoriseerd. Gebruikte citaten werden letterlijk overgenomen uit de vragenlijsten met het respondentnummer erachter.

Resultaten

Van de 26 uitgenodigde artsen hebben er 16 de vragenlijst ingevuld. Hun karakteristieken staan in tabel 1: nagenoeg alle persoonskenmerken komen evenredig voor in de onderzoekspopulatie. De vragenlijsten zijn volledig ingevuld.

Tabel 1.

Karakteristieken van deelnemers
Karakteristieken
Aantal (% van totaal)
Functie
– Verzekeringsarts
– Aios
– Anios
8 (50%)
5 (31%)
3 (19%)
Geslacht
– Man
– Vrouw
8 (50%)
8 (50%)
Leeftijd
– 25-35 jaar
– 36-45 jaar
– 46-55 jaar
– >56 jaar
6 (38%)
2 (12%)
2 (12%)
6 (38%)
Aantal jaren werkervaring
in Ziektewet
– 1-2 jaar
– 3-5 jaar
– 6-10 jaar
– 11-15 jaar
– >15 jaar
3 (19%)
6 (38%)
0 (0%)
2 (12%)
5 (31%)
Kinderen
– Ja
– Nee
(56%)
(44%)

Visie op postpartum depressie

Alle deelnemende artsen vinden dat er een verband kan zijn tussen depressie postpartum en de zwangerschap of bevalling. Deze mening wordt met name vanuit twee perspectieven onderbouwd.
1. Er is een plausibele verklaring voor het ontstaan van een depressie postpartum.

Het ontstaan van een postpartum depressie wordt door de deelnemers toegeschreven aan de volgende (combinatie van) factoren:

  • Hormonale veranderingen of schommelingen
  • Medicatieveranderingen
  • Medische complicaties en/of ingrijpen tijdens zwangerschap en/of bevalling
  • Een traumatisch ervaren bevalling
  • Een pre-existente kwetsbaarheid
  • Het life-event en de sociale veranderingen van het krijgen van een kind.
“Een zwangerschap is erg belastend voor het lichaam, waarbij tevens hormonale veranderingen een grote rol spelen, die ook weer invloed hebben op de emoties. Zeker wanneer iemand verhoogd kwetsbaar is (eerder depressief geweest, persoonlijkheidsfactoren) kan mijns inziens de uitputtingsslag van de zwangerschap een depressie uitlokken” (2)
Met name bij een gecompliceerd beloop van zwangerschap of bevalling of een ernstig traumatische bevalling wordt een verband met het ontstaan van een postpartum depressie aannemelijk geacht. “Dit met name als de bevalling op zich erg traumatisch is geweest, waarbij of de overleving van het kind in het geding was en/of dat belanghebbende zelf erg veel te verduren kreeg, zaken om haar heen gebeurden die ze op dat moment geen plek kon geven etc.” (15)
2. Er is een verband in de tijd tussen het optreden van de depressie en de bevalling.
De klachten ontstaan (kort) na de bevalling en er was nog geen depressie, er is een blanco voorgeschiedenis. “Als de depressie in het kraambed is begonnen en direct een gevolg is van en terug te leiden tot de bevalling, dat wil zeggen betrokkene is niet bekend met een depressie vóór de zwangerschap.” (13)

Wel of niet arbeidsongeschikt ten gevolge van zwangerschap of bevalling

Wat maakt nu dat de deelnemende artsen wel of niet een causaal verband aannemen tussen postpartum depressieve klachten en de zwangerschap of bevalling? De meeste artsen antwoorden meerdere dingen.
Tijdsrelatie
Deze geeft het vaakst de doorslag. Er moet volgens de artsen sprake zijn van een depressie die kort na de bevalling, binnen enkele dagen, ontstaat, en geen sprake van langer bestaande klachten.
Er is geen andere oorzaak
Er moet geen andere oorzaak zijn, dus geen omstandigheden waaraan de stemmingsklachten kunnen worden toegeschreven zoals een ziek kind of een overleden dierbare. Als dat niet het geval is “[…] dan is het aannemelijk dat hormonale processen de depressie hebben veroorzaakt.” (3)
“Ontstaan binnen enkele dagen na de bevalling, direct terug te leiden tot de bevalling en geen verband houdt met ziekte of overlijden van kind bij de bevalling.” (13)
Daarnaast worden andere factoren meegewogen, onder meer factoren uit de tabel in de richtlijn, gelabeld met een plus of min. De aard en ernst van de klachten kunnen doorslaggevend zijn. “Wanneer […] er tevens hechtingsproblematiek bestaat vind ik dat dit causaal verband houdt met de zwangerschap. Klachten bij de vrouw zijn dan erger dan verwacht mag worden bij een normaal life-event (het krijgen van een kind).” (10)
Opgemerkt wordt dat er onderscheid moet worden gemaakt tussen een postpartum depressie en klachten die passen bij levensfaseproblematiek of voortkomen uit het life event.
“Het gaat mij om het rechtstreekse, directe verband. Als na de bevalling een aantal zaken minder lopen dan gedacht of verwacht, vind ik dat meer een life-event. De verwachte ‘roze wolk’ blijkt een donderbui te zijn geworden. Met vermoeidheid, huilend kind, te weinig slaap etc. dit zou ik dan niet willen koppelen aan de bevalling of zwangerschap.” (15)
Deelnemers hechten belang aan de diagnose postpartum depressie gesteld door een psychiater, en aan het gegeven of er al dan niet behandeling is ingezet. Daarnaast kan het functioneren van de vrouw in de zorg voor het pasgeboren kind inzicht geven of er sprake is van een consistent geheel.

Gebruik van de richtlijn

Nagenoeg alle deelnemers geven aan dat ze de richtlijn gebruikten voor de causaliteitsbeoordeling van post- partum depressieve klachten voordat de vraagstelling werd gewijzigd in januari 2020. De tabel uit de richtlijn werd gezien als leidraad, en werd door de meesten gehanteerd door plusjes en minnetjes te tellen en zo een (af)weging te maken.
“Bij meer plusjes dan minnetjes is het aannemelijk dat de depressieve klachten een causaal verband hebben met de zwangerschap of bevalling. (1)
“Plusjes: AO ten gevolge van overwegen. Minnetjes: AO ten gevolge van afwijzen.” (13)
De tabel werd soms alleen bij twijfel gebruikt en ter onderbouwing van het oordeel, met name bij geen causaal verband.
Ongeveer de helft van de deelnemers gebruikte alle factoren uit de tabel.
“Ik liet alle factoren voor mezelf in de anamnese wel de revue passeren, zonder deze overigens expliciet te benoemen naar belanghebbende toe.” (15)
De andere helft van de deelnemers vertelt dat ze één of meerdere factoren uit de tabel niet meewoog. Hierbij worden de volgende factoren vaker genoemd: (kader 3). De helft van de deelnemende artsen, met name a(n)ios’en, noemt factoren die zij miste. Een scala aan factoren die niet in de tabel staan, werd meewogen in de causaliteitsbeoordeling, bijvoorbeeld medische complicaties als HELLP-syndroom of (spoed)sectio en een belaste voorgeschiedenis, zoals een langdurig fertiliteitstraject.

De nieuwe vraagstelling

Deelnemers vertellen dat hun denken over postpartum depressie en causaliteit niet is veranderd sinds de nieuwe vraagstelling. Het ontstaan is vaak multifactorieel bepaald en de weging wordt nog steeds gemaakt. Het uiteindelijke oordeel pakt vaak wel anders uit.
Bijna alle artsen denken dat zij sinds de nieuwe vraagstelling vaker een causaal verband aannemen bij postpartum depressie dan voorheen. Deelnemers zeggen soepeler of coulanter om te gaan met de claim en eerder of bij lichte twijfel causaliteit toe te kennen of vaker ‘voordeel van de twijfel’ te geven ook door ervaring met gegronde bezwaren door Bezwaar en Beroep.
“Ik zal bij enige twijfel causaliteit aannemen. De klachten moeten wel heel duidelijk veroorzaakt worden door iets anders, wil ik de claim afwijzen.” (11)
Ook wordt er een verandering ervaren in het contact met de verzekerde. Iemand vertelt meer naast de vrouw te staan dan tegenover haar. “Ik kan mij meer inleven en er is minder een strijd. Het is makkelijker uitleggen.” (16)

Toekomstige richtlijn

De nieuwe vraagstelling vraagt volgens de deelnemers om een duidelijke eenduidige richtlijn waarin aandacht is voor definiëring van postpartum depressie en aangegeven wordt wanneer er wél of altijd een causaal verband is en wanneer niet, of eerst wel maar na verloop van tijd niet meer. ‘Het voordeel van de twijfel’ is een lastig gegeven.
“Door de geschiedenis van de beoordelingen zal de één veel sneller twijfels hebben dan de ander.” (16)
De richtlijn zou volgens de deelnemers een kennisoverzicht van de laatste medisch wetenschappelijke gegevens over depressie peripartum moeten bevatten. Op basis van de recente evidence zou de tabel moeten worden herzien.
Waar zijn wij nou helemaal mee bezig?
Daarnaast wordt benadrukt om het doel van de wetgeving niet uit het oog te verliezen bij deze beoordeling.
“Laten we ons realiseren dat als wij heel pietluttig gaan beoordelen en veel afwijzen, dit kan leiden tot discriminatie van vrouwen in de vruchtbare leeftijd voor werk.” (6)

Discussie

Belangrijkste bevindingen en interpretatie

In de onderzoekspopulatie kwamen nagenoeg alle persoonskenmerken die de resultaten kunnen beïnvloeden evenredig voor. Hoewel de onderzoekspopulatie klein was, is de verwachting dat daardoor een redelijk goed beeld van de heersende opvattingen is verkregen.
Alle deelnemers vinden dat er een verband kan zijn tussen depressie postpartum en zwangerschap of bevalling. Dat vinden ze vooral omdat er (1) een plausibele verklaring voor het ontstaan van een depressie postpartum is, en omdat er (2) een verband in de tijd is tussen het optreden van de depressie en de bevalling.
Hoewel er steeds meer onderzoek gedaan wordt naar de etiologie van peripartumdepressie, zijn er tot op heden geen specifieke oorzaken aan te wijzen.1,9 Depressie komt tijdens zwangerschap en na de bevalling bij vrouwen ongeveer net zo vaak voor als buiten deze periode, met een prevalentie van 5-15 procent.3,10
Als plausibele verklaring wordt door de deelnemende artsen vaak de hormonale verandering genoemd, maar een bewijs daarvoor komt niet eenduidig naar voren in recente literatuur. Hoewel tijdens de zwangerschap en de postpartum periode grote hormonale veranderingen plaatsvinden, zijn er geen consistente verschillen aangetoond tussen vrouwen met en zonder postpartum depressie, of de onderzoeken hebben niet genoeg power of betrouwbare hormoonbepalingen.1,3,9,11 Mogelijk zijn er subgroepen van vrouwen waarbij het ontstaan van de depressie mede door biologische factoren verklaard kan worden, het onderzoek hiernaar is nog pril.1,9
Hoewel de tijdsrelatie, ontstaan kort na de bevalling, in de antwoorden vaak wordt genoemd als onderbouwing voor een verband tussen depressie en zwangerschap of bevalling, wordt er in de literatuur juist vaak gesproken over peripartum, dus zowel in de zwangerschap als na de bevalling. Er blijkt zelfs pas een piek in het voorkomen van depressie te zijn rond twaalf weken na de bevalling.1,2 De evidente tijdsrelatie is voor de deelnemers vaak doorslaggevend in het oordeel of een vrouw al dan niet arbeidsongeschikt is ten gevolge van zwangerschap of bevalling, juist wanneer er geen andere aan te wijzen oorzaak is. Duidelijkheid en definiëring op basis van recente wetenschappelijke kennis is hier nodig.
Bij de beoordeling of er sprake is van een causaal verband bij postpartum depressie werd de richtlijn door nagenoeg alle deelnemers gebruikt en de tabel op eenzelfde wijze gehanteerd, namelijk als leidraad en door plusjes en minnetjes te wegen. Er lijkt tot zover een redelijke eenduidigheid in handelen. Echter, de uitkomst van de beoordeling is zwart-wit, en lichte nuanceringen laten de gevoelige weegschaal uitslaan naar zwart of wit. Er blijkt een grote variatie te zijn in het gebruik van de factoren uit de tabel. De factoren worden niet eenduidig gelabeld als een plus of min. De factoren werden door sommigen allemaal gebruikt, anderen hebben sterke twijfels bij één of meerdere factoren. Met name zes factoren roepen verwarring op (kader 3). Daarnaast voegt de helft van de deelnemers nog een scala aan factoren toe aan de weging die niet in de (niet-limitatieve) tabel staan.
Wat verder bijdraagt aan het gebrek aan eenduidigheid zijn de verschillen in opvattingen over de rol van sociale factoren, het life event en levensfaseproblematiek. Ze worden genoemd door sommige deelnemers als zaken die goed onderscheiden moeten worden van postpartum depressie die puur door biologische factoren moet zijn veroorzaakt, terwijl ze door anderen juist als factoren worden gezien die mede kunnen bijdragen aan het ontstaan van postpartum depressie, en dus onderdeel zijn van het geheel. Zo zijn er ook verschillende visies ten aanzien de pre-existente kwetsbaarheid. De literatuur bevestigt dat vrouwen met een stemmingsstoornis in de voorgeschiedenis kwetsbaarder zijn in de kraamperiode en verhoogde kans hebben op recidief.1,3,9
Parallel aan een multifactoriële weging komt ook uit de literatuur het multifactoriële karakter van het ontstaan van een peripartum depressie naar voren (kader 4).
De resultaten bevestigen de geluiden over een lastige beoordeling met weinig eenduidigheid. Door de nieuwe vraagstelling lijkt het denken over (de causaliteit van) postpartum depressie niet veranderd, maar het oordeel pakt vermoedelijk anders uit. Als dit zo is, zou er door de nieuwe vraagstelling in elk geval meer eenduidigheid in uitkomst zijn. Hoe dan ook, er is behoefte aan een duidelijke richtlijn. En laten we het doel van de wetgeving niet uit het oog verliezen.

Sterke punten en beperkingen van het onderzoek

Sterk punt van dit onderzoek is dat het is uitgevoerd binnen een half jaar na de gewijzigde vraagstelling waardoor de resultaten actueel zijn en daardoor mogelijk kunnen bijdragen aan de herziening van de richtlijn. Inherent hieraan is dat de ervaring met de gewijzigde vraagstelling nog beperkt is. Beperking van het onderzoek is de kleine en regionale opzet met meerdere deelnemers van hetzelfde kantoor. Het komt voor dat er op kantoor- of zelfs regionaal niveau eenzelfde soort werkwijze en consensus bestaat, mogelijk mede beïnvloed door afhandeling door dezelfde afdeling Bezwaar & Beroep. De resultaten zijn dan ook niet generaliseerbaar naar alle artsen werkzaam bij UWV.
Het voordeel van vragenlijstonderzoek ten opzichte van focusgroeponderzoek is dat er geen onderlinge beïnvloeding is van visie, waarbij de antwoorden waarschijnlijk meer overeenkomen met het gedrag in de spreekkamer. Het nadeel is dat de onderzoeker bij een vragenlijst de vraagstelling niet kan toelichten en niet kan doorvragen op het gegeven antwoord. Zo is er ruimte voor een zekere mate van wederzijdse interpretatie.
Op basis van de resultaten lijkt het zinvol om de visie van artsen breder te onderzoeken, waarbij ten aanzien van suggesties voor de nieuwe richtlijn het organiseren van focusgroepen van meerwaarde zou kunnen zijn. Ook kan het interessant zijn om kwantitatief onderzoek te doen naar de uitkomsten van de beoordelingen sinds de nieuwe vraagstelling in vergelijking met de oude vraagstelling.

Conclusie

Alle deelnemers denken dat er een verband kan zijn tussen het ontstaan van een postpartum depressie en zwangerschap of bevalling terwijl de gegeven onderbouwing hiervoor niet eenduidig bevestigd lijkt te worden door de literatuur. Bij de beoordeling of er sprake is van een causaal verband, gebruikte bijna iedereen de richtlijn en de tabel op eenzelfde wijze. Het gebruik van verschillende factoren liep echter sterk uiteen en er werden ook vele andere factoren betrokken. Aangezien kleine verschillen in werkwijze en opvatting al voor een andere uitkomst kunnen zorgen, lijkt het van belang dat er meer eenduidigheid komt in het beoordelen. De meeste artsen denken dat ze door de nieuwe vraagstelling vaker een causaal verband aannemen. Mogelijk is er hierdoor al meer eenduidigheid in de uitkomst van de beoordeling gekomen. Er is hoe dan ook behoefte aan een duidelijke richtlijn met onder meer aandacht voor definiëring van postpartum depressie en een overzicht van de wetenschappelijke kennis.

Dankwoord

Met dank aan de deelnemende artsen uit regio GMZ en alle anderen die hun enthousiasme over dit onderzoek lieten blijken.
Belangenconflicten en financiële ondersteuning: geen.

Literatuur

1.

Handboek psychiatrie en zwangerschap. M. Lambregtse- van den Berg, I. van Kamp, H. Wennink. De Tijdstroom Utrecht, eerste druk 2015, tweede oplage 2018. Deel 1 Psychiatrische aandoeningen tijdens de zwangerschap en post partum. Hoofdstuk 3. Depressie door prof. Dr. V.J.M. Pop, p37-45.

2.

Gavin N. Gaynes BN et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstetrics and Gynecology, 2005 Nov;106(5 Pt 1):1071-83.

3.

O’Hara MW, McCabe JE et al. Postpartum depression: current status and future directions. 2013 Annual Review of Clinical Psychology, 9, 379-407.

4.

American Psychiatric Association (2014). DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Boom, Amsterdam.

5.

Greven T. Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid. Amsterdam: UWV/Sociaal Medische Zaken – Centraal Expertise Centrum; 2014

6.

Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid. Toepasbaarheid van de UWV-richtlijn. M. Alsalhi, S.N.F. Rizvi, C.E. Willems. Quintesse 19-4 p33-38.

7.

Van der Mijn R. Uitvoeringsbericht SMZ. Gewijzigde vraagstelling causaal verband bij zwangerschap en bevalling. Centraal Expertise Centrum SMZ, UBSMZ 2020-002. 10 januari 2020.

8.

Visser N. Lindeman B. Aanhangsel bij de richtlijn ‘Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid’ i.v.m. nieuwe vraagstelling aan de verzekeringsarts. 10 januari 2020.

9.

Handboek psychopathologie bij vrouwen en mannen. Amelsvoort, T. van, Bekker, M., Mens-Verhulst, J. van en Olff M. p/a Boom uitgevers Amsterdam 2019. Deel II- Vrouw-man verschillen bij psychopathologie, hoofdstuk 5. Psychische stoornissen tijdens zwangerschap en postpartum periode. Holterhuës M, Gilden J., Bergink V. p87-96.

10.

Dennis, CL, Falah-Hassani, K, Shiri, R. Prevalence of antenatal and postnatal anxiety: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry. Mei 2017;210(5):315-323. epub 16 March 2017.

11.

Bloch, M, Daly RC, Rubinow, DR. Endocrine factors in the etiology of postpartum depression. Comprehensive Psychiatry, mei-juni 2003;44(3):234-246.

Samenvatting

Bij het beoordelen van een causaal verband bij postpartum depressie moet door de (verzekerings)arts een individuele afweging gemaakt worden. De indruk bestaat dat het een lastige beoordeling is met weinig uniformiteit.
Om een indruk te krijgen van hoe er in de praktijk wordt omgegaan met het vraagstuk causaliteit bij postpartum depressie door (verzekerings)artsen van UWV werd met een digitale vragenlijst hun visie gevraagd over postpartum depressie, de beoordeling, de richtlijn en de nieuwe vraagstelling. Het onderzoek vond plaats in juni 2020.
Alle deelnemers (n=16) vinden dat er een verband kan zijn tussen depressie postpartum en zwangerschap of bevalling. Voor het bepalen of er een causaal verband is, liep de werkwijze uiteen, al werd de richtlijn door bijna iedereen gebruikt. De meeste artsen denken dat ze door de nieuwe vraagstelling vaker een causaal verband aannemen tussen depressie postpartum en zwangerschap of bevalling dan voorheen. Als dit zo is, is er wellicht al meer eenduidigheid in uitkomst. Hoe dan ook, er is behoefte aan een duidelijke richtlijn.

Kader 1. De gewijzigde vraagstelling causaliteit

De gewijzigde vraag luidt:
Is de oorzaak van de ongeschiktheid tot werken uitsluitend gelegen in andere factoren dan de huidige zwangerschap of de laatste bevalling?
De vraag die de arts voorheen moest beantwoorden, luidde:
Is de ongeschiktheid van de vrouw voor haar arbeid het gevolg van zwangerschap en/of bevalling?

Kader 2. Vragenlijst postpartum depressie

Algemeen

1. Vind jij dat er een verband kan zijn tussen het ontstaan van een postpartum depressie en zwangerschap/bevalling?
o Ja
o Nee
2. Waarom vind je dat er wel of niet een verband kan zijn tussen postpartum depressie en zwangerschap/bevalling? Het gaat bij deze vraag om jouw eigen kijk hierop, je kunt bij je antwoord medische verklaringen betrekken, en ook bijvoorbeeld culturele, sociale of psychologische verklaringen.
3. Wat maakt dat je wel of geen verband aanneemt tussen postpartum depressieve klachten en de zwangerschap/bevalling bij je causaliteitsbeoordeling? (met andere woorden, wat is doorslaggevend?)

De richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid, richtlijn voor verzekeringsartsen van het UWV (2014)

4. Gebruikte je de richtlijn voor de causaliteitsbeoordeling van postpartum depressieve klachten voordat de vraagstelling gewijzigd werd in januari 2020?
o Ja
o Nee
5. Hoe hanteerde je de tabel met plusjes en minnetjes?
5. Zijn er factoren uit de tabel die je niet gebruikte?
o Ja -> Kruis deze factoren aan en schrijf erachter waarom.
o Nee, toelichting:
7. Miste je factoren die niet in de tabel staan maar die je wel meewoog of tegenkwam in spreekuur? Welke? En waarom?

De nieuwe vraagstelling

8. Wat heeft de gewijzigde vraagstelling veranderd in jouw manier van handelen en oordelen bij postpartum depressie?
9. Wat betekent dit voor de uitkomsten van je beoordeling?
o Bij gewijzigde vraagstelling vaker causaal verband
o Bij gewijzigde vraagstelling minder vaak causaal verband
o Ongeveer even vaak causaal verband
o Ik weet het niet

Toekomst

10. Heb je suggesties voor de nieuwe richtlijn met betrekking tot de beoordeling van postpartum depressieve klachten?
11. Heb je nog opmerkingen die je niet kwijt kon in de vragenlijst?

Kader 3. Factoren uit de tabel die vragen oproepen bij de deelnemers

Meconium in vruchtwater (-)
Navelstreng om nek (-)
Bevalling in taxi onderweg naar ziekenhuis (-)
Er is onduidelijkheid over wat deze factoren met causaliteit te maken hebben. Ook wordt aangegeven dat ze juist kunnen wijzen op een gecompliceerde of traumatische bevalling en daarom als + gelabeld moeten worden. De factoren werden niet altijd actief uitgevraagd en over bevalling in taxi wordt opgemerkt dat dit nooit aan de orde is.
Vóór de zwangerschap al depressieve episode gehad (+)
Eerste depressie (-)
Deze twee factoren blijken in samenhang veel onduidelijkheid op te roepen. Als er voor de zwangerschap al een depressieve episode was, wijst dit juist op een bestaande psychische kwetsbaarheid en zou daarmee juist het verband met de zwangerschap/bevalling afnemen, redeneren de deelnemers. Een eerste depressie kan ook een postpartum depressie zijn. “Ik vind het juist aannemelijker dat er een causaal verband is, als iemand nooit eerder dergelijke klachten heeft gehad.” (11)
Over de factor doodgeboren kindje (-) wordt opgemerkt dat hier naar aanleiding van uitspraken door Bezwaar en Beroep een nieuwe kijk op is. Vanwege pathologisch verloop van de zwangerschap of gecompliceerde bevalling zou het een + moeten worden.

Kader 4. Het multifactoriële karakter van peripartum depressie

Psychosociale factoren die kunnen verklaren waarom sommige vrouwen peripartum een depressie krijgen, zijn vaak dezelfde factoren die het optreden van depressie in het algemeen verklaren, ook bij mannen. Voorspellers voor depressie, ook tijdens zwangerschap en postpartum zijn: positieve familieanamnese, depressie in de voorgeschiedenis, alcohol- of drugsverslaving, een lage sociaal-economische status, huiselijk geweld, ingrijpende levensgebeurtenissen en het ontbreken van steun.1,3
Zwangerschapsgerelateerde factoren zijn een ongeplande of ongewenste zwangerschap en het optreden van obstetrische complicaties.1,9 Mannen hebben overigens in de peripartum periode een licht verhoogde kans om depressief te worden.1,9

Aandachtspunten

  • Alle deelnemers vinden dat er een verband kan zijn tussen een depressie postpartum en de zwangerschap of bevalling.
  • Bij de beoordeling of er sprake is van een causaal verband worden vele factoren betrokken en gewogen, zowel factoren uit de tabel in de richtlijn als andere factoren.
  • Terwijl de werkwijze varieert is er mogelijk door de nieuwe vraagstelling al meer eenduidigheid in uitkomst ontstaan.
  • Volgens de deelnemers vraagt de nieuwe vraagstelling om een duidelijke, eenduidige richtlijn.
  • Verlies het doel van de wetgeving niet uit het oog.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.