Alexandrov en Spanjer zwengelen in TBV 6 2022 een discussie aan over de invulling van het MAOC. De juiste interpretatie van het MAOC wordt opgevoerd als probleem dat moet worden opgelost. Bestaande richtlijnen zouden niet volstaan. Dus moet de politiek de polisvoorwaarden verduidelijken.
Alexandrov en Spanjer stellen dat met name de interdoktervariatie bij de beoordeling van de urenbeperking bij SOLK1 leidt tot ongewenste rechtsongelijkheid. Het lijkt ons zeker zinvol om die discussie opnieuw te voeren en wij vinden een te grote interdoktervariatie ongewenst. Wij zoeken de oorzaak daarvan niet in de richtlijnen en denken dat het primair aan de beroepsgroep is om deze kwestie aan te pakken.
Onze eigen dossierervaring en bijvoorbeeld een recent artikel van Spanjer2 doen meer dan vermoeden dat er relevante verschillen in beoordeling bestaan, al ontbreekt een goed overzicht daarvan. De al jaren bestaande productiedruk en vele experimenten in de praktijk om achterstanden weg te werken, kunnen variatie in beoordeling hebben bevorderd. Richtlijnen kunnen tekortschieten, maar we weten niet, als dat al zo is, of dat aan de richtlijnen zelf ligt of aan de implementatie of de borging van het gebruik. Wij kunnen de stelling van Alexandrov en Spanjer dat de richtlijnen niet geholpen hebben om verschillen tussen dokters te verkleinen, dan ook niet zomaar onderschrijven. Wel denken wij dat het van belang is om variatie in uitgangspunten tussen verzekeringsartsen in kaart te brengen en professionele normen daarop te herijken. Die verschillen tussen beoordelaars zijn volgens Alexandrov en Spanjer terug te voeren op meer causale of meer finale uitgangspunten bij verzekeringsartsen (in hun titel abusievelijk opgevoerd als een verschil tussen ziekte en gedrag). Het is de vraag of actuele verschillen tussen verzekeringsartsen passen onder de termen causaal en finaal, die eind jaren 90 gebruikt werden, laat staan onder de tegenstelling van ziekte versus gedrag van nog eerder.
Onderling debat opnieuw voeren
De interpretatie van het criterium van arbeidsongeschiktheid is in de tijd aan verandering onderhevig, net als het criterium zelf. In de jaren 90 is het MAOC opgesteld wegens ophef over toepassing van de Wet terugdringing beroep op de arbeidsongeschiktheidsregelingen3 bij moeilijk objectiveerbare klachten zoals bij ME en na onderzoek naar de verschillen tussen verzekeringsartsen.4 Het MAOC is gevolgd door een aantal richtlijnen en protocollen, een nieuwe Inleiding bij de verzekeringsgeneeskundige protocollen en er is een begin gemaakt met mediprudentie, dit alles aansluitend bij het MAOC. Er is echter sinds het MAOC (uit 1996) een nieuwe generatie verzekeringsartsen ontstaan die het debat onderling mogelijk weer moet voeren.
‘Wij vinden dat het aan de beroepsgroep is om
het initiatief te nemen’
Het criterium voor arbeidsongeschiktheid is naar onze mening namelijk niet een probleem dat kan worden opgelost: er is altijd een discretionaire ruimte die telkens moet worden ingevuld naar de actuele stand van de wetenschap. Die invulling betreft de gehanteerde uitgangspunten en ook de gehanteerde methoden van onderzoek en beoordeling.
Het KCVG ontwikkelde veel nieuwe kennis en medische en maatschappelijke inzichten zijn niet stil blijven staan.
‘Wij kunnen de stelling van Alexandrov en
Spanjer niet zomaar onderschrijven‘
Drie aangrijpingspunten
Daarom ligt het volgens ons voor de hand om eerst te onderzoeken wat de verschillen in uitgangspunten zijn. Wij zien drie aangrijpingspunten:
1.In de mediprudentie wordt goed overdachte casuïstiek opgevoerd. Langs welke redeneringen en vanuit welke uitgangspunten worden oordelen onderbouwd en zitten daar duidelijke verschillen in?
2.Een andere optie is het eerder door Spanjer gedane voorstel om zogenaamde ‘ankercasus’ te ontwikkelen, een voorstel dat wij van harte ondersteunen.5
3.De standaard onderzoeksmethode kan geactualiseerd worden; met name in de (cognitieve) psychologie is veel vordering gemaakt met betrekking tot het oordelen van mensen.6 Ook zijn meer testen ontwikkeld zoals voor de symptoomvaliditeit.7 Het integratieve raamwerk van de ICF kan helpen te verduidelijken dat in het individuele geval arbeidsongeschiktheid een uiting moet zijn van ziekte door een duidelijk verband met vast te stellen beperkingen en onderliggende stoornissen. Waarbij klachten, zoals Alexandrov en Spanjer schrijven, ziekteverschijnselen kunnen zijn, net als afwijkende bevindingen bij onderzoek, zoals we in de psychiatrie al lang hebben geaccepteerd.
Leiden, niet volgen
Als in beeld is welke verschillen in uitgangspunt en argumentatie gevonden worden en wat naar de stand van de wetenschap goede onderzoeksmethoden zijn, is eventueel de vraag aan de orde naar een nieuw MAOC. Wij vinden dat het aan de beroepsgroep is om het initiatief te nemen. Daar kan de buitenwereld, inclusief de politiek, bij worden betrokken. Leiden heeft hier onze stellige voorkeur (niet volgen). Deze onderneming verdient politieke en financiële steun en biedt een mooie kans om vanuit de professie aan te sluiten bij de eerder dit jaar met ruime meerderheid van de Kamer aangenomen motie van Van Kent8 over het ontwikkelen van een protocol over ‘moeilijk objectiveerbare ziektes’. Maar net als in de jaren 90 zou dat niet beperkt moeten blijven tot zulke ziektebeelden. De cirkel met het ‘oude’ MAOC is daarmee na 25 jaar rond.
Referenties
1.Terzijde: wij zijn geen voorstander van het onder één noemer (SOLK) brengen van inmiddels gemarkeerde entiteiten, die in de verzekeringsgeneeskunde als moeilijk te objectiveren ziektebeelden te boek staan, waaronder QVS, chronische Lyme, ME/CVS, fibromyalgie en nu ook LongCovid/PCS. Overigens is de SOLK-werkhypothese in de onderzoekswereld vervangen door het anders gedefinieerde ALK (aanhoudende lichamelijke klachten).
2.Spanjer J. Beoordelen van belastbaarheid bij CVS. TBV 3/2022.
3.Bij deze wet werd het medische arbeidsongeschiktheidscriterium ‘door ziekte of gebreken’ vervangen door ‘een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebrek’.
4.Boer WEL de, Croon NHT, Toorn M van den, Csanky-Achilles HW. Enquête medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. TBV 4 98-103 1996.
5.Zie Spanjer J et al. Adequate beoordeling van long covid. TBV 3/2022. De beoordeling van een aantal long covid/PASC-casus zou kunnen fungeren als vliegwiel. Daarbij kan aansluiting worden gezocht bij de NVAB-leidraad PCS (juni 2022).
6.Zie bv Kahneman Ons feilbare denken 2010 en Kahneman et al. Ruis 2021.
Ik schrijf 31 maart 2023. Heel opvallend dat er tot nu toe geen enkel reactie is binnengekomen. Curieus toch ?