In het onderwijs merken we dat er grote verschillen zijn in hetgeen aios-en (artsen in opleiding) betitelen als boos gedrag. Waar een enkeling het wegwimpelt met een simpele ‘Ach ja, die was boos’, zijn anderen nog lang onder de indruk van deze ene patiënt.

Opvallend is ook dat boosheid snel als ‘agressief’ of ‘verbaal agressief’ betiteld wordt en dat artsen zich er ongemakkelijk, aangevallen of geïntimideerd door voelen. Wat maakt dat sommige artsen zoveel moeite hebben met boosheid, terwijl andere emoties – zoals blij, bedroefd en bang – deze reacties veelal niet oproepen? (zie Kader 1: Boosheid is huilen zonder tranen). Het antwoord is voorstelbaar; omdat het dichtbij komt. Anders dan de andere basisemoties voelt dit persoonlijk. Bovendien kennen bedrijfs- en verzekeringsartsen zelf, of uit verhalen van anderen, ervaringen waarbij boosheid overgaat in agressie en dat hun eigen veiligheid in gevaar komt.

Voor we hier dieper op ingaan, werpen we een blik op de concepten boosheid en agressie. Deze zijn namelijk belangrijk om helder te hebben waar we het over hebben. Binnen de psychologie worden vier basisemoties onderscheiden: boos, blij, bedroefd, bang.² Ondanks dat over het aantal basisemoties regelmatig gediscussieerd wordt, zijn onderzoekers het er wel over eens dat het herkennen en onderscheiden van emoties en emotionele expressies cruciaal is voor een soepele sociale communicatie.³

Boosheid is dus in principe een normale emotionele reactie, die hoort bij het mens-zijn. Of zoals het treffend verwoord wordt in het handboek Conflicten en agressie in de medische praktijk: ‘Het [red. boosheid] is niet ongezond en strafbaar; hoogstens lastig of taboe.’⁴ Het kan een belangrijke drijfveer zijn voor gedrag dat is gericht op zelfbehoud. Het is dan ook iets anders dan agressie. Dit is namelijk de gedragscomponent die kán voortkomen uit boosheid.

Agressie is grensoverschrijdend gedrag waarbij letsel of schade toegebracht wordt aan personen of goederen.⁵ Er worden drie verschillende vormen van agressie onderscheiden, zoals deze ook in het onderwijs van de SGBO behandeld worden: frustratieagressie, instrumentele agressie en willekeurige/pathologische agressie (Kader 2: Agressie in drie vormen).⁶

Verbale agressie heeft meerdere gezichten. Het is bedreiging of intimidatie, maar het kan ook schelden zijn. Stem verheffen wordt door sommigen ook gezien als verbale agressie, al is dit in de literatuur al een ietwat grijzer gebied. Van de drie vormen is frustratie-agressie het makkelijkst te herkennen: In tegenstelling tot instrumentele agressie, waarbij agressie doelgericht en bewust wordt ingezet, is frustratie-agressie reactief. Frustratie-agressie wordt gekenmerkt door snel oplopende emoties, zoals boosheid en woede.

Driekwart van het zorgpersoneel krijgt te maken met agressie. Dit is in veruit de meeste gevallen verbale agressie, voortkomend uit frustratieagressie.⁷ Ondanks dat de cijfers verontrustend hoog zijn, is het goed om te weten dat er wel iets aan te doen is. Frustratie-agressie is in veel gevallen bij te sturen en te de-escaleren. De spanning is hoog, maar kan ook weer zakken. De aanpak die we beschrijven is ook alleen effectief voor deze vorm van agressie.

Binnen de wereld van verpleegkundigen wordt er over water- en rots-strategieën gesproken. De beeldspraak maakt direct duidelijk wat de bedoeling is. Bij frustratie-agressie focus je op de-escaleren en het zoeken naar samenwerking. Als ‘water’ laveer en beweeg je mee. Anders is dit bij instrumentele of willekeurige/pathologische agressie, waarbij agressie koel en berekenend wordt ingezet. Dan kun je beter als ‘rots’ reageren, door dit gedrag te benoemen en duidelijk paal en perk te stellen. Wanneer dit het gewenste effect heeft, kun je de samenwerking weer zoeken.⁷

Hoewel in eerste instantie vaak als eerste ingezet wordt op de-escalatie kan het voorkomen dat je jezelf als arts niet veilig voelt in de spreekkamer of dat jouw grenzen worden overschreden. In een dergelijke situatie mag je als arts dan nog altijd de keuze maken om het consult te stoppen. Dit volgt meestal als een eerdere poging tot de-escaleren niet is gelukt of de eigen veiligheid ernstig in het gedrang komt.

In de opleidingen tot bedrijfsarts en verzekeringsarts wordt veel aandacht besteed aan hoe je zou kunnen omgaan met boze cliënten. In de reader Communicatie en consultvoering: een persoonsgerichte benadering⁵ wordt het als volgt beschreven: Het is belangrijk om signalen van boosheid vroegtijdig te signaleren en bespreekbaar te maken. Je kunt dit doen door op te merken wat je ziet aan het gedrag van een patiënt (gevoelsreflectie) en specifiek te vragen waar dit mee te maken heeft (verhelderen door een uitnodigende vraag: ‘U zegt dat heel heftig, merk ik. Hoe komt dat?’). Wanneer het vrij duidelijk is, kun je ook direct een interpretatie van het gedrag geven en vragen of je interpretatie klopt (‘Ik zie dat u erg boos bent, klopt dat?’). Geef de patiënt de ruimte om de boosheid met jou te bespreken. Voel je niet direct aangevallen en luister rustig naar de patiënt. Voorkom dat je geprikkeld reageert door bijvoorbeeld je stem te verheffen – dat zal de boosheid van de patiënt vaak alleen maar voeden. Probeer duidelijk te krijgen op wie of wat de patiënt precies boos is en wat het verwijt is, maar blijf uit de strijd en ga niet in discussie. Door ruimte te geven voor de boosheid van de patiënt kan die in eerste instantie iets toenemen, maar de patiënt voelt zich vaak erkend en gezien in zijn boosheid waardoor de boosheid kan uitdoven. Samenvatten kan de bevestiging geven aan de patiënt dat je de kritiek begrepen hebt. Hoe je op de boosheid reageert, hangt vooral samen met of je de boosheid redelijk of invoelbaar vindt, of dat je deze als buitensporig of onredelijk ervaart. In het geval van redelijke of invoelbare boosheid kan een empathische gevoelsreflectie vaak veel boosheid wegnemen (‘Ik kan me voorstellen dat dat heel vervelend voor u was’). Schroom niet om excuses te maken als er daadwerkelijk iets fout gegaan is. Bespreek hoe het probleem opgelost kan worden en hoe je samen verder kunt met het gesprek. Als het niet lukt om te de-escaleren of wanneer jouw eigen veiligheid in het gedrang komt dan mag je altijd de keuze maken om het gesprek te stoppen. Vertel de patiënt dit duidelijk en waarom, maar ga daarbij niet in discussie.

In ons artikel ‘Talk to the hand’ hebben we de interactie tussen arts en ‘lastige’ patiënten besproken. Hierin keken we terug naar de arts-patiëntrelatie door de jaren heen. In het biopsychosociaal model dat in de jaren 80 werd geïntroduceerd, waarin persoonsgerichte zorg centraal staat, is sprake van deze two person medicine. In deze visie kunnen arts en patiënt niet los van elkaar gezien worden aangezien ze elkaar continu beïnvloeden.¹ Als dokter wordt van je verwacht op gelijkwaardige voet met je patiënten te communiceren en gezamenlijk tot gedragen adviezen en oplossingen te komen. Ook als boosheid een goed consult in de weg zit dan heb je als bedrijfs- of verzekeringsarts nog steeds de mogelijkheid om het belang van de cliënt op de eerste plaats te zetten. Dit is echter niet altijd even eenvoudig.

We beschreven de concepten boosheid en agressie zo veel mogelijk afstandelijk, zonder emotionele lading. We realiseren ons dat dit een versimpelde versie is van de werkelijkheid en dat de situatie in de spreekkamer vele malen uitdagender is. Op het moment dat je inschat dat iemand niet meer verbaal te sturen is en je voelt dat jouw grenzen worden overschreden is het gerechtvaardigd te kiezen voor je eigen veiligheid en een consult (voortijdig) te stoppen.