Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties1

Langetermijngevolgen elektrische schok

Avatar
Dr. Herman Sno
Hoe vaak bedrijfsongevallen met elektriciteit voorkomen is niet precies bekend. In 2019 zijn 284 meldingen van zulke ongevallen geregistreerd, waarbij één betrokkene is overleden en 88 personen gewond raakten. Geen van deze slachtoffers werd naar het brandwondenziekenhuis vervoerd. TBV berichtte in 2014 al over cardiovasculaire complicaties in de acute fase na een elektrische schok.1 Maar dergelijke ongevallen kunnen ook op de langere termijn gevolgen hebben. Na maanden of soms wel vijf jaar later. Dit artikel gaat naar aanleiding van een casus dieper in op de pathogenese van de langeretermijngevolgen en de mogelijkheid van simulatie bij ziekmelding.
Precieze cijfers over bedrijfsongevallen met elektriciteit zijn er zoals gezegd niet. De hierboven genoemde aantallen over 2019 zijn vastgelegd door Kiwa Technology.2 In 2014 vestigde TBV ook de aandacht op letsels na een elektrische schok op het werk.1 Hierbij ging het met name om cardiovasculaire complicaties. Nu staan we stil bij de langetermijngevolgen van elektriciteitsongevallen. Deze gevolgen kunnen niet alleen direct na het ongeval ontstaan, maar zich ook pas maanden tot wel vijf jaar later manifesteren.3 Behalve duidelijk zichtbare brandwonden kan het gaan om allerlei vage klachten en aspecifieke symptomen waarvan de onderliggende pathogenese niet altijd duidelijk is.3 4 5 Hierbij kunnen naast de huid diverse orgaansystemen zijn aangedaan (zie tabel 1). In meerderheid van de gevallen gaat het om neurologische aandoeningen en neuropsychologische klachten en psychiatrische symptomen.5 De ernst van somatische letsels bij elektriciteitsongevallen is onder meer afhankelijk van de tijdsduur van de schok, de afstand die de stroom door het lichaam aflegt, de stroomsoort (wisselstroom is schadelijker dan gelijkstroom) en het voltage. Het lijkt vanzelfsprekend dat laagspanning (<1000 V) minder morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt dan hoogspanning (≥1000).
Tabel 1

: Gevolgen van elektriciteitsongevallen.
Algemeen: gegeneraliseerde pijn, vermoeidheid, bewegingsbeperking, contracturen, pruritus, spierspasmen, hoofdpijn, migraine, nachtzweten, koorts, gewrichtsstijfheid.
Huid: brandwonden.
Tractus circulatorius: ventrikelfibrilleren, asystolie, aritmieën, myocardnecrose, subpericardiale microbloedingen, vasculaire laesies.
Tractus respiratorius: ademhalingsstilstand door paralyse van de ademhalingsspieren en/of beschadiging van het pontiene ademhalingscentrum.
Tractus gastro-intestinalis: (Meestal mild) darmperforatie, intra-abdominaal trauma, stress-ulcus. (Zelden) hemorragische necrose van de pancreas of galblaas.
Tractus locomotorius: weefselnecrose door vochtophoping, fracturen door vallen, botnecrose door beschadiging botmatrix, amputatie chirurgisch of door trauma.
Zenuwstelsel: bewustzijnsverlies, amnesie, doofheidsgevoel, hoofdpijn, chronische pijn, algehele zwakte, concentratieproblemen, paresthesieën, syncope, verminderde balans, ataxie, ischias, carpaletunnelsyndroom, insulten, duizeligheid, verminderde coördinatie, tinnitus, tremoren, neuropathieën, hersenzenuwaandoeningen, myelopathie, niet-aangeboren hersenletsel (NAH), cerebellair syndroom, bewegingsstoornissen, autonome zenuwstelsel dysfunctie (o.a. CRPS) en ruggenmergaandoeningen.
Tractus urogenitalis: blaasproblemen, nierfunctiestoornis door myoglobinurie als gevolg van rabdomyolyse, erectiele dysfunctie.
Tractus ophthalmicus: cataract.
Psychologisch: depressie, PTSS, insomnia, nachtmerries, angst, flashbacks, specifieke fobie, frustratie, hyperalertheid, paniekaanvallen, zelfdepreciatie, schuldgevoel, stemmingswisselingen, geheugenproblemen, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, slapeloosheid, conversiestoornis.
Grube e.a.6 concluderen onder meer dat laagspanningsongevallen (<380V) zelden blijvende gevolgen hebben en dat vertraagde perifere neuropathie bij patiënten die gewond zijn geraakt bij een elektriciteitsongeval regelmatig voorkomt. Dit wordt dan vaak chronisch en is meestal mild. Singerman e.a.5 constateren daarentegen juist dat laagspanningsongevallen vaker leiden tot chronische klachten (long-term sequelae) dan hoogspanningsongevallen. Volgens Wesner en Hickie3 kunnen de gevolgen van laagspanning ernstiger zijn dan verwacht als gevolg van het niet kunnen loslaten door onwillekeurige spiercontractie.
De emotionele gevolgen van het niet kunnen loslaten verhogen de kans op depressie en PTSS

Emotionele gevolgen

Wat neuropsychologische gevolgen betreft constateerden Pliskin e.a.7 geen statistisch significante relatie van symptoomernst en -frequentie met de hoogte van de voltage. De emotionele gevolgen van het niet kunnen loslaten zijn door Kelley e.a.8 beschreven als het no-let-go-fenomeen en verhogen de kans op een depressie of PTSS. Directe verwondingen ontstaan met name door het thermische effect van elektriciteit met als gevolg brandwonden, weefselnecrose en amputatie van een extremiteit.5 Daarnaast zijn er verschillende hypothesen ter verklaring naar voren gebracht: sympathische stimulatie, vasculaire beschadiging, histologische en elektrofysiologische veranderingen en directe mechanische traumata. Sommige symptomen treden niet onmiddellijk op, maar na een latentietijd van maanden tot jaren na het ongeval.3 4 5

Mysterie vertraagde symptomen

De vraag hoe elektrisch letsel kan leiden tot progressief of vertraagd neurologische en neuropsychologische symptomen is zowel controversieel, een mysterie als een scientific puzzle 3 en een enigma. Morse e.a.4 concluderen na een vragenlijstonderzoek via internet (89 respondenten) dat laagspanningsongevallen relatief vaker vertraagde symptomen veroorzaken die disproportioneel en niet-neurologisch verklaarbaar zijn. De overeenkomst tussen non-focale neuropsychologische symptomen na een elektriciteitsongeval en na een cerebraal trauma zou een aanwijzing kunnen zijn dat naast thermische effecten ook andere mechanismen een rol spelen. Denk aan elektroporatie en vasculaire degeneratie als gevolg van vrije radicalen na oxidatieve stress. Daarnaast zouden hormonen (cortisol) en brain derived neurotrophic factor (BDNF) een rol kunnen spelen.
Een hypothese voor het ontstaan van hypesthesie bij een laagspanningsongeval is dat de zenuwen beschadigd zijn zonder dat er celverlies optreedt. Tijdens het herstelproces zou dan littekenweefsel ontstaan.5

Verdenking op simulatie

In het algemeen is bij ongeveer 45 procent van personen in letselschade- en arbeidsrechtelijke zaken sprake van onderpresteren. Hierbij is het van belang dat men zich realiseert dat aggravatie een dimensioneel verschijnsel is en niet binair aan- danwel afwezig is.
De verdenking op simulatie komt regelmatig voor bij patiënten met late symptomen als gevolg van een elektriciteitsongeval.5 De latentietijd tussen het begin van de klachten en het elektriciteitsongeval kan de causale relatie dusdanig maskeren dat verzekeringsmaatschappijen financiële compensatie weigeren. Echter, in een groep van 25 patiënten vonden Aase e.a.9 geen relatie van ernst van depressieve of cognitieve stoornissen met een rechtszaakprocedure. Deze bevinding komt overeen met de bevindingen van Pliskin e.a..7 Bianchini e.a.10 stellen dat de huidige stand van wetenschappelijke kennis voorzichtigheid rechtvaardigt bij de klinische diagnose van simulatie bij elektriciteitsongevallen, omdat de pathologische mechanismen en neuropsychologische effecten en manifestaties van simulatie bij elektriciteitsongevallen niet zo goed worden begrepen als bij andere vormen van neuropathologie (bijvoorbeeld traumatische hersenaandoeningen). Deze auteurs benadrukken dat de technieken voor het traceren van simulatie bovendien niet perfect zijn en niet geïsoleerd toegepast moeten worden.

Conclusie

Als iemand het overleeft, kunnen er na een bedrijfsongeval met elektriciteit uiteenlopende lichamelijke en psychische klachten ontstaan. Door de soms niet te achterhalen pathogenese en de mogelijke latentietijd is een causale relatie niet altijd evident. In geval van ziekmelding kan dit argwaan wekken en aanleiding zijn om simulatie of aggravatie te overwegen. De complexe differentiaal diagnostiek maakt het er voor de verzekeringsarts niet eenvoudiger op om vast te stellen of de door cliënt naar voren gebrachte klachten en/of belemmeringen feitelijk in overeenstemming zijn met concrete onderzoeksbevindingen of waarnemingen. De ervaren belemmeringen zullen als beperkingen geaccepteerd moeten worden, tenzij feitelijke gegevens onomstotelijk aannemelijk maken dat de beperking er niet (in de door cliënt aangegeven mate) is. Om een psychiatrische diagnose te kunnen stellen is het ontbreken van een somatische verklaring onvoldoende en dient ook gezocht te worden naar positieve aanwijzingen. Belangrijk hierbij is niet te vergeten dat ook de ontoereikendheid van de huidige medische kennis een mogelijkheid kan zijn.
Hypesthesie bij een laagspanningsongeval kan ontstaan doordat de zenuwen beschadigd zijn zonder dat celverlies optreedt

Casus 40-jarige secretaresse

Een 40-jarige secretaresse heeft sinds ongeveer tien jaar pijnklachten na een elektriciteitsongeval waarbij zij met haar rechterhand een stekker in het stopcontact wilde doen. Plotseling zag zij een blauwe bal en was ze geheel verstijfd, met name aan de rechterzijde. Ze kon niets meer doen, ook geen hulp roepen, hoewel ze haar collega’s wel kon zien. Na ongeveer 10 à 15 seconden sloegen de stoppen door, zodat de elektriciteit uitviel en zij niet meer onder stroom stond. Hierna voelde zij zich duizelig, maar ze raakte niet buiten bewustzijn. Haar hele lichaam deed pijn en zij reageerde als een zombie. De direct geconsulteerde huisarts constateerde geen letsels en meende dat de pijn wel zou afnemen. Tegen de verwachting in namen de pijnklachten in haar rechterarm, schouder en nek en rechterzijde van het hoofd echter toe en enkele maanden na het ongeval meldde zij zich ziek. De pijn ging gepaard met paresthesieën, hypesthesie, krachtsvermindering, uitval rechterarm of focale dystonie hand na inspanning, passagère verminderde coördinatie, bruxisme, overgevoeligheid voor temperatuurverschillen en vlekken op arm, hals en borst. Zij sliep slecht door de pijn. In het begin had zij regelmatig, maar later eens in de twee maanden, een nachtmerrie. Voor het ongeval was zij altijd kerngezond en sportief geweest. Een revalidatiearts, pijnspecialist en twee neurologen konden geen eenduidige verklaring vinden voor haar klachten. Fysiotherapie, ergotherapie, revalidatiecentrum, TENS, kenacort-injectie schouder, een gepulseerde radiofrequente behandeling (PRF), medicatie (pijnstillers, GABA-analogons, antidepressiva) en EMDR boden geen soelaas. Vanwege het ontbreken van een somatische verklaring overwoog de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij de mogelijkheid dat een andere dan een somatische factor een rol zou kunnen spelen.

Referenties

1.

Kuijpers DAT, Beukering MDM, Smeets RPP. Letsel na een elektrische schok op het werk. TBV, 2014; 22(4): p. 166-169.
2.

Holtrop RJ. Registratie van huishoudelijke elektriciteitsongevallen achter de meter: jaaroverzicht 2019: Netbeheer Nederland. 2020.
3.

Wesner ML, Hickie J. Long-term sequelae of electrical injury. Canadian Family Physician. 2013; 59(9): p. 935-939.
4.

Morse M, Berg J, Ten Wolde R. Diffuse electrical injury: A study of 89 subjects reporting long-term symptomatology that is remote to the theoretical current pathway. IEEE transactions on biomedical engineering. 2004; 51: p. 1449-1459.
5.

Singerman J, Gomez M, Fish JS. Long-term sequelae of low-voltage electrical injury. Journal of Burn Care Research & Research. 2008; 29(5): p. 773-777.
6.

Grube BJ, Heimbach DM, Engrav LH, Copass MK. Neurologic consequences of electrical burns. Journal of Trauma. 1990; 30(3): p. 254-258.
7.

Pliskin NH, Capelli-Schellpfeffer M, Law RT, Malina AC, Kelley KM, Lee RC. Neuropsychological symptom presentation after electrical injury. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1998; 44(4): p. 709-715.
8.

Kelley KM, Tkachenko TA, Pliskin NH, Fink JW, Lee RC. Life after electrical injury. Risk factors for psychiatric sequelae. Annals of the New York Academy of Sciences. 1999; 888: p. 356-363.
9.

Aase DM, Fink JW, Lee RC, Kelley KM, Pliskin NH. Mood and cognition after electrical injury: a follow-up study. Archives of Clinical Neuropsychology. 2014; 29(2): p. 125-130.
10.

Bianchini K, Love JM, Greve K, Adams D. Detection and diagnosis of malingering in electrical injury. Archives of clinical neuropsychology. 2005; 20: p. 365-373.

1 REACTIE

  1. Peter van der Maarel is voormalig testingenieur bij de toenmalige Nederlandse Kabelfabriek (NKF) en reageert op de casus van de 40-jarige secretaresse. Hij legt uit wat er technisch gezien waarschijnlijk is gebeurd.

    “Het lijkt een aardfout te zijn geweest, waarbij de stroom door het lichaam is gaan lopen vanaf de getroffen hand tot een ander lichaamsdeel dat contact met de aarde heeft gemaakt. De aardlekschakelaar heeft niet of te traag heeft gereageerd. Mensen kunnen voor globaal tien seconden dertig milliAmpere aan. Hierop zijn aardlekschakelaars gemaakt. Echter, soms kan de aardlekschakelaar ook op een hogere waarde zijn gemaakt, denk aan wasmachines die een hogere lekstroom kunnen opwekken. Het doorslaan van de in het kader genoemde ‘stoppen’ kunnen de gewone zekeringen zijn geweest, nadat verkoling op de hand aan de netsteker een kortsluiting tussen de fase (spanningsvoerend) en de ‘nul’ (bijna altijd spanningsvrij) heeft ingezet. Dit heeft de dame in kwestie wellicht behoed voor de dood. Aardlekschakelaars zijn al een dertigtal jaren verplicht in nieuwe installaties. In oude installaties kan het nog voorkomen, dat ze er niet zijn. Ik hoop dat de getroffen vrouw in het artikel toch nog kan herstellen, of dat zij nog voor lange tijd levenskwaliteit mag krijgen of hervinden.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen
account, maak dan hieronder een account aan.
Lees ook de spelregels.