Een medisch adviseur die medische adviezen geeft in letselschadeclaims wordt regelmatig geconfronteerd met een gediagnosticeerde posttraumatische stressstoornis (PTSS) na een verkeersongeval zonder dat er sprake is van evident traumatisch letsel bij de betrokkenen. Hoewel uit de literatuur blijkt dat een gediagnosticeerde PTSS in principe goed te behandelen is¹, lijkt de problematiek gepaard te gaan met een aanzienlijke financiële schadelast voor aansprakelijkheidsverzekeraars en ook voor uitkeringsinstanties zoals het UWV. Voor zover bekend, is er binnen de Nederlandse publieke en private verzekeringsgeneeskunde nog geen onderzoek gedaan naar het vóórkomen van PTSS bij slachtoffers van ernstige en niet ernstige verkeersongevallen.

Conform het in Nederland (en internationaal) in gebruik zijnde psychiatrisch handboek Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)² is de ernst van het verkeersongeval van belang bij de diagnosestelling van PTSS (kader 1). Echter, uit een reviewartikel³ naar de voorspellende factoren voor het ontwikkelen van een PTSS blijkt dat de ernst van het doorgemaakte trauma een beperkte rol lijkt te spelen bij het ontstaan van PTSS. Bepalende factoren voor het ontstaan van PTSS blijken op basis van dit artikel de volgende te zijn: rumineren van het ongeval, ervaren doodsangst ten tijde van het ongeval, het ontbreken van sociale steun, persisterende fysieke klachten, een eerder doorgemaakte angststoornis en een lopende letselschadeclaim. Deze review bestond echter primair uit onderzoeken onder verkeersslachtoffers met ernstig en/of levensbedreigend letsel. Omdat er nauwelijks onderzoeken gevonden werden die betrekking hadden op verkeersslachtoffers met niet-ernstig of geen fysiek letsel, is de relatie tussen PTSS en dergelijke verkeersongevallen onduidelijk. Meer kennis hierover is belangrijk omdat het bij letselschadeclaims van belang is of de gediagnosticeerde aandoening daadwerkelijk een gevolg is van het verkeersongeval, waarvoor aansprakelijkheid erkend is. Ook bij de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling door het UWV is de gediagnosticeerde medische aandoening of stoornis in beginsel (mede)bepalend.

Het doel van dit onderzoek is om de prevalentie van PTSS te vergelijken tussen ernstige versus niet-ernstige verkeersongevallen met een letselschadeclaim, met als onderliggende onderzoeksvraag: bestaat er een relatie tussen de ernst van het doorgemaakte verkeersongeval en het ontstaan van PTSS? Ook wordt bestudeerd in hoeverre er een verschil is in behandelresultaat (middels EMDR-therapie) van PTSS tussen beide groepen.

De kenmerken van de 100 cliënten die in deze studie werden geïncludeerd, staan vermeld in tabel 1. Van de 100 verkeersongevallen bleken er 48 (48%) een ernstig verkeersongeval te zijn (groep 1 – HET) en 52 (52%) een niet-ernstig verkeersongeval (groep 2 – LET).

Van de LET-ongevallen was 67% vrouw, terwijl van de HET-ongevallen dit 52% was (p=0,154). De gemiddelde leeftijd van de HET-groep lag iets lager dan die van de LET-groep (39,4 versus 35,6 jaar, p=0,260). Wanneer sprake was van een HET-ongeval werd in meer dan de helft van de cases dit in het dossier vermeld (54%), terwijl bij de LET-ongevallen dit bijna nooit werd genoteerd (4%, p<0,001). Van de 48 cliënten met een HET-ongeval bleek bij 11 (23%) een PTSS gediagnosticeerd te zijn. Bij de 52 cliënten met een LET-ongeval werd 12 maal (23%) een PTSS vastgesteld.

De logistische regressie tussen de ernst van het ongeval en het voorkomen van PTSS toonde een oddsratio (OR) van 0,99 [95%BI: 0,39-2,52] (tabel 2).

Van de in totaal 23 slachtoffers met PTSS kregen er 19 (83%) EMDR-therapie. De 4 slachtoffers met PTSS die geen EMDR kregen, kregen ook geen andere therapie. De verdeling tussen de 2 groepen is weergegeven in tabel 3. De OR tussen de ernst van het ongeval en het behandelen middels EMDR-therapie vanwege PTSS is 3.3 (95% CI: 0,29-38,1, p = 0,33).

Van 4 cliënten met EMDR-therapie was het effect onbekend. Van de overige 15 bleken er 12 (80%) effect te hebben gehad van deze therapie en 3 (20%) niet. Van de HET-slachtoffers had 89% baat van de therapie en van de LET-slachtoffers was dit 67% (tabel 4). De oddsratio tussen de ernst van het ongeval en het resultaat van EMDR-therapie is 4.0 (95% CI: 0,27-58,56, p = 0,310).

Het doel van dit onderzoek was om de prevalentie van PTSS te bepalen bij ernstige versus niet-ernstige verkeersongevallen met een letselschadeclaim, met als onderliggende onderzoeksvraag: bestaat er een relatie tussen de ernst van het doorgemaakte verkeersongeval en het ontstaan van PTSS? Tevens werd het behandelresultaat van PTSS tussen beide groepen onderzocht.

Wij vonden dat zowel in de groep met een licht verkeersongeval als in de groep met een ernstig verkeersongeval PTSS werd gevonden, en wel in 23% van de geïncludeerde verkeersongevallen. Cijfers uit de literatuur lopen uiteen van 9%⁶-23%⁷. De prevalentie uit dit onderzoek bevindt zich daarmee aan de bovengrens. Er zou in dit onderzoek nog sprake kunnen zijn van een onderschatting van de prevalentie, want dossiers met een korte looptijd (< 6 maanden) werden uitgesloten. Het is onduidelijk waarom de prevalentie in dit onderzoek zo hoog uitvalt, in vergelijking met buitenlandse cijfers.^6,7 We hebben geen aanwijzingen dat in Nederland de diagnose PTSS sneller of gemakkelijker wordt gesteld.

Uit de resultaten blijkt tevens dat er geen associatie bestaat tussen het ontstaan van PTSS en de ernst van het doorgemaakte verkeersongeval. Het blijkt dat PTSS globaal even vaak voorkomt in beide groepen. Dit komt min of meer overeen met eerder internationaal onderzoek naar voorspellende factoren voor PTSS na verkeersongevallen, waarbij de ernst van het ongeval geen voorspellende factor bleek.³

Deze bevindingen zijn opvallend omdat op basis de DSM-IV-criteria², waarbij de ernst van het ongeval een diagnosecriterium is, verwacht zou kunnen worden dat PTSS juist vaker voorkomt na ernstige verkeersongevallen. Dat dit niet het geval is, blijkt overigens ook uit de dagelijkse letselschadepraktijk waarbij er na achterop aanrijdingen zonder te objectiveren traumatisch letsel (in de regel een niet-ernstig verkeersongeval) toch regelmatig door de psychiatrisch behandelaren een PTSS gediagnosticeerd wordt. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn:

Vermoedelijk is een combinatie van deze 2 aspecten in de praktijk aan de orde. Het is belangrijk dit te onderkennen, omdat de gestelde diagnose of stoornis medebepalend is bij de claimbeoordeling in de private en publieke sector (respectievelijk verzekeraar en UWV). Tenslotte is de psychiatrische voorgeschiedenis in dit onderzoek niet meegenomen als variabele (te weinig data), maar is dat wel een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS.^5,8 Het is interessant om dit nader te bestuderen bij slachtoffers van verkeersongevallen.

Een mogelijk klinisch relevante bevinding, hoewel niet-statistisch significant in ieder geval vanwege de kleine aantallen, is dat de PTSS-slachtoffers uit de groep ernstige verkeersongevallen betere behandelresultaten van EMDR-therapie laten zien dan de PTSS-slachtoffers uit de groep niet-ernstige verkeersongevallen (OR 4,0; p=0,31). Aangezien uit de literatuur1 blijkt dat PTSS goed te behandelen is, is de vraag gerechtvaardigd of de PTSS-slachtoffers uit de groep niet-ernstige verkeersongevallen wel een juiste diagnose en behandeling gekregen hebben. Ook kan er bij de verschillende slachtoffers een hogere gradatie van PTSS aanwezig zijn, waardoor er met EMDR-behandeling gemakkelijker winst te boeken is. Overigens hebben wij geen informatie in dit onderzoek over de ernst van de PTSS van de cliënten. De aantallen in dit onderzoek zijn heel klein (23 PTSS-cliënten; 15 met een bekend behandelresultaat), waardoor deze conclusie en hypothese met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.

Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen: ten eerste is een medisch dossier als uitgangspunt genomen waardoor er sprake zou kunnen zijn van selectie-bias. Immers, alle verkeersongevallen zonder medisch dossier (vermoedelijk geen fysiek of psychisch letsel) zijn niet meegenomen. Dit betreffen zeer waarschijnlijk vooral niet-ernstige verkeersongevallen. Dit maakt het mogelijk dat in de data relatief meer PTSS-gevallen zijn dan onder verkeersslachtoffers mag worden aangenomen.

Ten tweede is het relatief kleine aantal gebruikte dossiers (100). Indien er bij vervolgonderzoek meer medische dossiers geïncludeerd zouden worden, zal het aantal PTSS’ers logischerwijs ook toenemen, wat de onderzoeksresultaten betrouwbaarder maakt. Bovendien levert een groter aantal geïncludeerde dossiers ook meer bruikbare gegevens op over de voorgeschiedenis (waarvan in deze studie onvoldoende informatie beschikbaar was om mee te nemen in de analyse).

Ten derde heeft dit retrospectieve cohortonderzoek als beperking dat er onbekende variabelen aanwezig kunnen zijn die het effect van behandeling van PTSS beïnvloeden, en daarmee mogelijk ook het verschil in behandelresultaat tussen beide onderzoeksgroepen. Tenslotte was het niet mogelijk om uit de beschikbare gegevens te achterhalen op welke wijze (screenend vragenlijstonderzoek, klinisch interview of beide) en door welke behandelaar de diagnose PTSS gesteld was.

Een sterk punt van dit onderzoek is de wijze van groepsindeling. Zo zijn er duidelijke criteria aangegeven wanneer een verkeersongeval een ernstig ongeval betreft en wanneer niet. Deze groepsindeling kan gebruikt worden voor vervolgonderzoek.

Uitgebreider onderzoek op dit vlak is belangrijk om specifieke actiepunten voor de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling te concretiseren. Dit toekomstig onderzoek zou zich vooral moeten richten op de toetsing van de gestelde diagnose PTSS. Idealiter betreft toekomstig onderzoek een (prospectieve) cohortstudie met dezelfde groepsindeling (ernstig versus niet-ernstig verkeersongeval) en uitkomstmaten (prevalentie PTSS en effect van behandeling), maar met een groter aantal geïncludeerde dossiers. Daarbij zou het ook interessant zijn om te kijken of er verschillen in prevalentie van PTSS bestaan nu DSM-V inmiddels in gebruik is.

Concluderend heeft dit retrospectieve cohortonderzoek aangetoond dat er geen duidelijke associatie is tussen de ernst van het verkeersongeval en het ontstaan van PTSS. Wel halen PTSS-slachtoffers na een ernstig verkeersongeval – niet statistisch significant – betere behandelresultaten dan PTSS-slachtoffers na een niet-ernstig verkeersongeval. Zoals aangegeven is vervolgonderzoek naar de diagnosestelling (en door wie) van PTSS bij verkeersongevallen wenselijk. Echter, het lijkt nu al raadzaam om bij de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling na verkeersongevallen de gestelde diagnose PTSS kritisch te toetsen aan de hand van de aard van het ongeval, de huidige DSM-criteria en resultaat van behandeling.

Er is geen sprake van belangenverstrengeling. Dit onderzoek werd zonder sponsering en/of fondsen uitgevoerd.