Het beoordelen van causaliteit tussen arbeidsongeschiktheid en zwangerschap en bevalling is een van de beoordelingen binnen het verzekeringsgeneeskundig vakgebied.
Bij deze beoordeling speelt naast de vraag of er sprake is van ongeschiktheid voor het laatst verrichte werk, de vraag of deze het rechtstreeks gevolg is van de zwangerschap en bevalling. Om deze vraag in onze casus goed te kunnen beantwoorden is nader literatuuronderzoek verricht.
Casusbeschrijving
Het betreft een 27-jarige vrouw afkomstig uit Mongolië die zich tijdens haar eerste zwangerschap ziek meldde. Zij werkte als verpleegkundige in de gehandicaptenzorg voor 32 uur per week: wisseldiensten, veel staan, lopen en het ondersteunen van patiënten bij alle handelingen. In de derde zwangerschapsmaand kreeg zij last van benauwdheid, koorts, hoesten, nachtzweten, pijn bij ademhaling en orthopneu. Er bleek sprake van een longontsteking en pleuravocht bij een open tuberculose (tbc) haard in de rechterlong. Wegens multi-drug resistant tuberculosis (MDR-tbc) werd cliënt opgenomen in een gespecialiseerde kliniek. Cliënt kreeg wegens de zwangerschap aangepaste, niet optimale medicatie. Cliënt beviel zonder complicaties. Postpartum werd gestart met aminoglycosiden en de dosering cycloserine en pyridoxine werd aangepast. Cliënt is vervolgens nog 3 maanden opgenomen geweest. Aansluitend aan haar bevallingsverlof meldde zij zich opnieuw ziek. Ten tijde van het spreekuur bij de verzekeringsarts 6 maanden na de bevalling, gebruikt zij nog uitgebreide medicatie, deels intraveneus, waarvan zij ook bijwerkingen ervaart. Energetisch is er nog een groot probleem. Anderen helpen haar in het huishouden en bij de verzorging van haar kind. Later wordt duidelijk dat cliënt in haar jeugd mogelijk behandeld is geweest voor tbc. Cliënt claimt zowel tijdens als na de zwangerschap arbeidsongeschiktheid als gevolg van de zwangerschap. Zij geeft aan dat zonder de zwangerschap er geen reactivatie van de tbc zou zijn opgetreden.
Verzekeringsgeneeskundig kader
Gezien de vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep luistert het verband tussen zwangerschap en bevalling, en arbeidsongeschiktheid zeer nauw. Het enkele gegeven dat de klachten zijn ontstaan tijdens de zwangerschap is onvoldoende om daaruit te concluderen dat er een causaal verband tussen beide bestaat. Eventuele causaliteit wordt beoordeeld aan de hand van de richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid.
De richtlijn
De richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid is er om te beoordelen of de arbeidsongeschiktheid van de vrouw het gevolg is van zwangerschap of bevalling. Er worden twee afwegingen gemaakt:
-
een afweging op basis van oorzaken;
-
een afweging op basis van meer algemene criteria.
Afweging op basis van oorzaken geschiedt aan de hand van onderstaande categorieën.
-
Categorie I: pathologisch verloop van de zwangerschap.
-
Categorie II: fysiologische gevolgen van de zwangerschap.
-
Categorie III: aandoeningen die relatief vaker voorkomen tijdens de zwangerschap dan erbuiten.
-
Categorie IV: aandoeningen waarvan bekend is dat het beloop door de zwangerschap/het kraambed kan verergeren.
-
Categorie V: stoppen of niet starten met behandeling of medicatie vanwege de zwangerschap.
-
Categorie VI: specifieke omstandigheden bij normale zwangerschap.
Afweging op basis van algemene criteria moet geschieden als categorie I niet zonder meer kan worden aangenomen.
-
Is de klacht, stoornis of beperking ontstaan tijdens de zwangerschap en/of kraamperiode?
-
Heeft de klacht, stoornis of beperking een relatie met (direct) bij de zwangerschap en/of bevalling betrokken organen en/of de hormonale veranderingen als gevolg van de zwangerschap en/of bevalling?
-
Maakt het tijdstip van optreden van de klacht, stoornis of beperking in relatie tot de duur van de zwangerschap en/of kraamperiode het verband tussen klacht en zwangerschap en/of bevalling aannemelijk(er)?
-
Is de klacht, stoornis of beperking verergerd tijdens de zwangerschap en/of kraamperiode?
Om deze categorieën te beoordelen hebben we literatuuronderzoek verricht, met de volgende vraagstellingen:
-
Wat is in het algemeen bekend over tbc en zwangerschap?
-
Komt tbc (primo-infectie of reactivatie) relatief vaker voor tijdens de zwangerschap en/of in het kraambed?
-
Kan bepaalde medicatie ter behandeling van MDR-tbc niet worden gestart vanwege de zwangerschap?
Kader 1 PICO’s en searches
PICO 1:
P: patiënten met TBC.
O: algemene informatie over ziekte, resistentie, behandeling en reactivatie van ziekte.
PICO Pubmed search:
P: vrouwen met TBC in het verleden.
O: kans op reactivatie in het leven.
Search 1: LCI-richtlijn, Farmacotherapeutisch Kompas en Pubmed
PICO 2:
P: Vrouwen.
I: vrouwen die zwanger zijn of net bevallen.
C: vrouwen die niet zwanger zijn of net bevallen.
O: Welke groep heeft er een grotere kans op (reactivatie of primo-infectie van) tbc?
Search 2: ((TB[Title/Abstract] OR tb[Title/Abstract] OR tuberculosis[Title/Abstract]) AND (pregnant[Title/Abstract] OR pregnancy[Title/Abstract]) = 2071, met filters 5 jaar, Engels, Nederlands = 297
PICO 3:
P: vrouwen met tbc.
I: medicatie bij vrouwen met tbc die zwanger zijn.
C: medicatie bij vrouwen met tbc die niet zwanger zijn.
O: verschil in behandel stramien.
Search 3: (therapy[Title/Abstract] OR treatment[Title/Abstract]) AND (multidrug resistant tuberculosis[Title/Abstract] OR mdr tb[Title/Abstract] OR mdr tuberculosis[Title/Abstract]) AND (pregnant[Title/Abstract] OR pregnancy[Title/Abstract]) = 22
Resultaten
Om antwoorden te vinden op deze vraagstellingen werden twee searches verricht in Pubmed en in de Cochrane Library (kader voor PICO’s en searches).
Vraagstelling 1: Wat is er in het algemeen bekend over tbc en de behandeling hiervan?
Samenvatting tbc (LCI-richtlijn)
Tuberculose wordt veroorzaakt door een infectie met bacteriën van het Mycobacterium tuberculosis-complex. Tuberculose kan overal in het lichaam voorkomen, maar de meest voorkomende vorm is longtuberculose. Een belangrijke eigenschap van tbc-bacteriën is dat deze na infectie een mensenleven lang latent aanwezig kunnen blijven in het lichaam en onder voor hen gunstige omstandigheden opnieuw kunnen gaan delen en ziekte veroorzaken. Een afname van de afweer bij de gastheer kan aanleiding zijn voor activering van zo’n latente tuberculose-infectie (LTBI). Bij tbc is sprake van toenemende resistentie voor verschillende antibiotica, wat zorgwekkend is. Door de toegenomen immigratie in de laatste drie decennia kwam de dalende trend van tuberculose in Nederland rond 1987 tot staan. In 2015 waren er 867 patiënten (=5,1/100.000). Bijna driekwart van het aantal tbc-patiënten in 2015 is in het buitenland geboren. Ongeveer 5% van de tbc-patiënten is eerder voor tbc behandeld.
De behandeling bestaat uit een intensieve fase (snelle verlaging bacterieload) en een vervolgfase waarmee sterilisatie van de ziektekiemen wordt beoogd. Bij MDR-tbc bestaat ongevoeligheid van de bacterie voor ten minste isoniazide en rifampicine. Tweedelijnsgeneesmiddelen die dan in aanmerking komen zijn aminoglycosiden, echter streptomycine en fluoroquinolonen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.
Vrouwen met latente tbc hebben 10% kans op reactivatie gedurende de rest van hun leven.1
Vraagstelling 2: Komt tbc (primo-infectie of reactivatie) relatief vaker voor tijdens de zwangerschap en/of in het kraambed?
Uit de studies (veelal in niet-westerse landen) komt naar voren dat onderzoek wordt bemoeilijkt door problemen met het stellen van de diagnose. Er bestaat namelijk een grote overlap tussen fysiologische zwangerschapsklachten en klachten als gevolg van tbc. Gelijktijdige aanwezigheid van human immunodeficiency virus (hiv) kan de symptomen van tbc maskeren waardoor de diagnose bemoeilijkt wordt. Verder is er in bepaalde gebieden een beperkte toegankelijkheid tot zorg en in de meeste landen wordt er niet gedaan aan actieve screening naar tbc in de zwangerschap. Wat betreft de studies worden er ondanks dat deze recent zijn uitgevoerd ook wisselende diagnostische criteria gehanteerd.2–5
In de studies wordt tevens beschreven dat gedurende de zwangerschap de T-helpercellen 1 onderdrukt worden, wat symptomen van tuberculose kan maskeren. Ook de aangeboren cellulaire reactie van het lichaam wordt onderdrukt door de zwangerschap. Dit zou tot een hoger risico op (reactivatie van) tuberculose in en vlak na de zwangerschap kunnen leiden.2,5,6
Binnen de gevonden literatuur was er slechts één retrospectieve cohortstudie waarbij een significant verhoogd risico werd gevonden in de periode van 6 maanden na de zwangerschap (incidence risk ratio (IRR) 1.95; 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) (1.24-3.07)).7
De auteurs van deze studie concluderen dat, hoewel ze geen verhoogde incidentie vonden tijdens de zwangerschap, het risico op tbc waarschijnlijk ook in de zwangerschap verhoogd is doordat het stellen van de diagnose mogelijk vertraging oploopt wegens administratieve, immunologische en diagnostische redenen.7
Retrospectief onderzoek in Israël toont geen verhoogd risico in de zwangerschap of in de postpartumperiode.8
Een retrospectieve cohortstudie in Mongolië vond een iets verhoogd significant risico op tuberculose in de zwangerschap (IRR 1.31; 95% CI (1.08-1.59). Echter, omdat in de onderzoekspopulatie actief werd gescreend op tbc in de zwangerschap en niet in de algemene populatie, en omdat misschien niet alle zwangeren in Mongolië zijn geïncludeerd, kan dit leiden tot een overschatting van de IRR.4
Concluderend ontbreekt de evidence voor een verhoogde incidentie van tbc tijdens de zwangerschap. Ook wat betreft een hoger risico op reactivatie van tbc rondom de zwangerschap is geen sprake van doorslaggevende evidence. Nader onderzoek naar tbc rondom de zwangerschap en bevalling wordt in alle studies geadviseerd.
Vraagstelling 3: Kan bepaalde medicatie ter behandeling van MDR-tbc niet worden gestart vanwege de zwangerschap?
Uit de literatuur komt naar voren dat behandeling van MDR-tbc tijdens zwangerschap controversieel is, maar recente studies tonen geen negatieve effecten aan, laten geen veranderde genezingskans voor zwangeren zien en evenmin teratogene effecten voor de pasgeborenen.9,10
De studies zijn echter op kleine onderzoeksgroepen gebaseerd en hebben bijkomende, beïnvloedende factoren.9,10
Concluderend bestaat er betreffende de medicatie onvoldoende evidence dat deze onveilig is voor moeder en kind. Kortom, het medicatiebeleid moet per casus bepaald worden.
Uitwerking van huidige casus
Tijdens en na de zwangerschap was cliënt langdurig opgenomen, waardoor arbeidsongeschiktheid aangenomen kan worden. Thans bestaan er nog een forse fysieke en energetische beperkingen, waardoor cliënt doorlopend nog niet geschikt is voor het energetisch zware werk als verpleegkundige.
Beoordeling causaliteit aan de hand van de richtlijn
-
Categorie I en II: Deze categorieën zijn bij cliënt niet aan de orde. Immers de zwangerschap en bevalling zelf verliepen ongecompliceerd.
-
Categorie III: In de literatuur is geen hogere incidentie van tbc aangetoond tijdens de zwangerschap dan daarbuiten.
-
Categorie IV: In de literatuur is niet aangetoond dat het beloop van de tbc wordt verergerd door zwangerschap en/of kraambed.
-
Categorie V: In de literatuur is niet aangetoond dat tbc-medicatie onveilig is voor moeder en/of kind. Wel geeft de LCI-richtlijn aan dat streptomycine en fluoroquinolonen gecontra-indiceerd zijn tijdens de zwangerschap. De behandelend arts heeft bij cliënt een aangepast medicatiebeleid toegepast. Hoewel niet vaststaat of dit het herstelproces heeft vertraagd, moet dit wel als een reële mogelijkheid worden gezien.
-
Categorie VI: Er waren in het eigen werk geen specifieke belemmerende arbeidsomstandigheden.
Gezien categorie V dus aan de orde kan zijn, moet vervolgens worden getoetst aan de algemene criteria.
De tbc is tijdens de zwangerschap opgetreden, behandeling hiervan kon niet tot na de zwangerschap worden uitgesteld. Het had weliswaar geen relatie met (direct) bij de zwangerschap en bevalling betrokken organen en/of de hormonale veranderingen, maar de behandelaar koos voor een aangepast medicatieschema tot aan de bevalling op basis van de afweging van enerzijds de risico’s voor het ongeboren kind en anderzijds de risico’s voor de moeder. De arbeidsongeschiktheid kan louter het gevolg zijn van de tbc, maar ook samenhangen met de aangepaste medicatie. Geen van beide overwegingen is doorslaggevend. De richtlijn geeft aan dat bij twijfel een oorzakelijk verband aangenomen moet worden.
Aansluitend aan het bevallingsverlof gebruikt cliënt medicatie volgens voorschrift. Categorie V is dus niet meer aan de orde. Ook de vraag of er mogelijk sprake is van doorwerking van een vertraagd herstel is niet aannemelijk gezien cliënt al vele weken optimale medicatie gebruikt.
Conclusies
Literatuuronderzoek biedt onvoldoende steun om een causaal verband tussen arbeidsongeschiktheid bij tbc en zwangerschap aan te nemen. Individuele afweging ter beoordeling van de causaliteit blijft van belang.
Literatuur
1.
Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in Pregnant and Postpartum Women: Epidemiology, Management, and Research Gaps., Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2012;55(11):1532-1549.
2.
Adler H, Lambert JS. Clinical focus: infections in pregnancy. Hosp Pract (1995), 2014 Apr;42(2):108-24.
3.
Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in Pregnant and Postpartum Women: Epidemiology, Management, and Research Gaps. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2012;55(11):1532-1549.
4.
Malhame I, Cormier M, Sugarman J, Schwartzman K. Latent tuberculosis in pregnancy: a systematic review. PLoS One, 2016 May 5;11(5):e0154825.
5.
Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O, Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. Lancet Glob Health, 2014 Dec;2(12):e710-6.
6.
Rendell NL, Batjargal N, Jadambaa N, Dobler CC. Risk of tuberculosis during pregnancy in Mongolia, a high incidence setting with low HIV prevalence. Int J Tuberc Lung Dis, 2016 Dec;20(12):1615-1620.
7.
Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, et al. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. Am J Respir Crit Care Med, 2012 Apr 1;185(7):779-84.
8.
Bishara H, Goldstein N, Hakim M. Tuberculosis during Pregnancy in Northern Israel, 2002-2012: Epidemiology and Clinical Practices. Isr Med Assoc J, 2015 Jun;17(6):346-50.
9.
Palacios E, Dallman R, Munoz M, et al. Drug-resistant tuberculosis and pregnancy: Management and treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2009;48(10):1413-1419.
10.
Tabarsi P, Moradi A, Baghaei P, et al. Standardised second-line treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy. Int J Tuberc Lung Dis, 2011 Apr;15(4):547-50.
