Hij is er! Het is begin november 2021. De bladeren vallen. De nieuwe Missie, Visie & Strategie (MVS) van de beroepsvereniging NVAB ligt uitgeprint op mijn bureau. Drieëntwintig pagina's gevuld met goede voornemens. Het document ziet er kleurig en fris uit en nodigt uit tot lezen. Het taalgebruik is helder en eenvoudig, met korte zinnen. Daar houd ik van.
Het maken van vijfjarenplannen lijkt voorbehouden aan totalitaire regimes. De voormalige Sovjet-Unie is ermee begonnen. En China en Noord-Korea doen het nog steeds. Daar is het een top-downproces: een klein groepje, laat ik dat het Politburo noemen, stelt het plan op en een grote zaal volgelingen bekrachtigt het onder langdurig applaus. Er is nauwelijks discussie. Als je in die landen een vijfjarenplan bekritiseert riskeer je op zijn minst verbanning naar een strafkamp.
‘Bedrijfsgeneeskunde is meer dan de toepassing van een handvol vuistregels‘
Kim Jong-un
Op 11 oktober jongstleden gebeurde er iets bijzonders. De Noord-Koreaanse leider Kim Jong-un liet weten dat hij zijn ambtenaren heeft opgedragen om de volledige focus te richten op de bevolking. Die lijdt volgens hem onder een ‘ongekend grimmige economische situatie’. Het is ongekend dat de Noord-Koreaanse leider zich negatief uitlaat over zijn land. De aanpak die de Grote Leider voorstelt past in de traditie van zijn land: de leefomstandigheden en voedselvoorziening moeten verbeterd worden middels een nationaal vijfjarenplan. Wat gebeurt hier? Kim Jong-un evalueert. Hij blikt terug. Hij ziet dat het niet goed gaat. En hij gaat er wat aan doen.
Goede voornemens
Terug naar de MVS van de NVAB. Die staat bol van de goede voornemens. En niet voor één, maar voor vijf jaar. Je zou verwachten dat er dan ook wordt teruggeblikt. Dat er verantwoording wordt afgelegd. Maar elke terugblik op de afgelopen periode, getekend door de coronapandemie, ontbreekt. Dat is een gemis. Er wordt niet geëvalueerd en dus ook niet geleerd van het gevoerde beleid. Als je zoveel zorg besteedt aan een MVS, dan moet je ook kijken wat er van eerdere goede voornemens terecht is gekomen. Ook al zijn die door je voorgangers geformuleerd. Het is zelfs een noodzakelijke voorwaarde voor de kwaliteit van je beleid: de cyclus Plan-Do-Check-Act. We houden onze studenten en aios al decennia deze kwaliteitscyclus voor. Waar is de Check gebleven?
Zeer ambitieus
Het voorwoord is bescheiden en tegelijk ambitieus. De hele MVS is zeer ambitieus. Dat is op zichzelf prijzenswaardig, want er valt een wereld te winnen voor de bedrijfsgeneeskunde. Het openingsstatement luidt: ‘Niemand mag ziek worden door werk’. De NVAB predikt de zero-tolerance voor het ontstaan van beroepsziekten en arbeidsongeschiktheid door werk. Daar kan niemand op tegen zijn. Maar zonder verdere toelichting of tijdsplanning worden met dit statement heel hoge verwachtingen geschapen. Verwachtingen die de NVAB niet waar kan maken. Over vijf jaar zijn er nog steeds mensen die uitvallen door het werk. Het ware beter geweest, geheel in de geest van deze MVS, een Ambitie te formuleren die bescheidener is, haalbaar en ook meetbaar, bijvoorbeeld: ‘In 2026 zijn er 10 procent minder nieuwe beroepsziekten’ of ‘Over vijf jaar is het verzuim door werkgerelateerde psychische klachten met 25 procent gedaald’.
Mooie pluim
De NVAB staat voor de gezondheid van alle werkenden. Deze uitspraak wordt niet meer ingeperkt door de traditionele toevoeging ‘in relatie tot het werk‘. Antirook- en anti-alcoholprogramma’s die de NVAB heeft opgestart passen nu naadloos in het beleid. Door de annexatie van een stukje public health is het gevoerde beleid preventiever geworden. Dit laatste zou – retrospectief – een mooie pluim op de eigen hoed hebben kunnen zijn. Maar, zoals gezegd, de NVAB blikt niet terug.
Er zijn zaken die niet veranderen. De NVAB blijft een wetenschappelijke vereniging. Zij wordt geen belangenvereniging, wat het kopje ‘klaarstaan voor de leden’ zou kunnen suggereren.
Dat klaarstaan betreft alléén de wetenschappelijke en vakinhoudelijke ondersteuning. Leden die ‘in de knel’ zitten wordt een luisterend oor en ondersteuning geboden.
Arbowet is dode letter
Maar liefst acht pagina’s zijn gewijd aan ‘successen en hardnekkige problemen’. Deze titel slaat niet op het gevoerde NVAB-beleid, maar op het functioneren van het stelsel van arbozorg in Nederland. Dat laat veel te wensen over. De Arbowet is in de praktijk vaak een dode letter. Harde maar duidelijke en ook ware woorden lees ik hier. Werkgevers en werknemers laten het op meerdere gebieden afweten. Die lage en dalende instellingsgraad van de medezeggenschap is een goed punt. Het spreekt me aan dat de NVAB in haar MVS haar eigen doelgroepen niet ontziet. De medezeggenschap in bedrijven is onder de maat. Daardoor komt de arbozorg onvoldoende uit de verf. Deze constatering spoort met de uitkomst van een in 2019 gehouden witness seminar. Dat is een vorm van oral history waarop we hebben teruggeblikt én vooruitgekeken waar het de arbozorg betreft.1,2
Wat kan casemanager doen?
Liefst 250.000 werknemers lijden jaarlijks aan een beroepsziekte, lees ik. Het zijn vooral de psychische beroepsziekten overspanning en burn-out die hier het beeld bepalen. Die kosten de bedrijfsarts heel veel tijd aan begeleiding. Mede daardoor worden de tekorten aan bedrijfsartsen steeds groter. Heeft deze MVS niet te hoge verwachtingen van taakdelegatie om dit probleem op te lossen? Wat kan een casemanager hier doen?
‘De medezeggenschap in bedrijven is onder de maat‘
Een ander oud en hardnekking probleem is het ontbreken van structurele financiering van de opleidingen. Er zijn evenwel hoopgevende initiatieven, ook en juist voor zijinstromers, zoals Bedrijfsarts-op-maat. En ook de beroepsopleidingen NSPOH en SGBO zijn aan de slag met zijinstromers. Een vermelding van dit alles in de MVS zou op zijn plaats zijn geweest.
We moeten het werkvermogen van mensen in de gaten houden met jaarlijkse checks. Zolang ik in dit vak zit – en dat is toch al 43 jaar – is er een roep om monitoring van gezondheid en belastbaarheid van werknemers. Een roep om enigerlei vorm van periodiek preventief onderzoek. Dat wil maar niet van de grond komen. De NVAB heeft een mooie Leidraad PMO.3 Maar ook hier zit het vast op de onwil bij werkgevers en ontbreken van financiering. En op het niet of onvoldoende handhaven van de Arbowet door de overheid. Ik zou deze kwestie liever willen rangschikken onder de eerdergenoemde hardnekkige problemen. Ik mis in de MVS een visie en een strategie om dit probleem aan te pakken. En dat vind ik een ernstige omissie.
Ambitie met een hoofdletter
Bij het Strategiedeel tref ik drie thema’s met elk drie Ambities (met hoofdletter) aan. Het formuleren van zulke Ambities in een MVS is een goede zaak. Zo maak je concreet wat je wilt bereiken.
Ambitie 2 van ‘Vooropgaan in het vak’ doet mij evenwel het voorhoofd fronsen. ‘Richtlijnen ontwikkelen, herzien en implementeren‘ staat er. Richtlijnen zijn corebusiness voor de NVAB. Er staan geen aantallen bij deze Ambitie. Is dit een kwestie van ‘hoe meer hoe beter’? Dat kan niet de bedoeling zijn. We zitten niet meer in de periode 1996-2000, toen Carel Hulshof en ik begonnen met richtlijnontwikkeling voor bedrijfsartsen. Vanuit het niets, zonder bureau, maar gesteund door de SKB en uiteraard het toenmalige NVAB-bestuur. Lagerugklachten en psychische klachten waren de eerste onderwerpen. De richtlijnen voorzagen destijds in een grote behoefte.
Richtlijnen overlappen
Nu ligt dat anders. Er zijn zoveel richtlijnen dat niemand het overzicht nog heeft. De praktijk is ingewikkelder geworden. Richtlijnen overlappen elkaar. Het zicht op toepassing in de praktijk ontbreekt: bedrijfsartsen kennen nog steeds geen systeem van eigen mediprudentie. Veel praktijkproblemen worden gejuridiseerd. Dan schiet een richtlijn gauw te kort. Je moet dan zelf je weg zoeken, wat betekent dat je ervan moet kunnen afwijken. En dat brengt vaak een morele vraag met zich mee. Wat moet of mag ik hier doen, wat moet ik juist nalaten? Wie afwijkt van een aanbeveling in een geautoriseerde richtlijn, is in principe tuchtrechtelijk laakbaar, want hij zal mogelijk in de gegeven situatie niet de optimale zorg verlenen. Daar moet hij dan wel een goede reden voor hebben. Gemakshalve roept men dan maar dat je mag afwijken, ‘als je dat maar onderbouwt’. Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Want hoe doe je dat, onderbouwen? Dat kun je alleen goed doen als je het morele karakter van de situatie onderkent, onder woorden brengt en vervolgens aanpakt. Hoe pak je een moreel vraagstuk aan? De meeste bedrijfsartsen staan hier met lege handen.
Gewogen moreel oordeel
Training in het onderkennen van morele vraagstukken en het komen tot een gewogen moreel oordeel is dan op zijn plaats. Dat regel je niet even met een app of een mailtje naar de ‘bedrijfsarts in de knel’. Dat pak je gestructureerd aan, bijvoorbeeld in je intervisiegroep, met een goede methode die gebaseerd is op de deliberatieve ethiek. Een goed moreel oordeel houdt rekening met de rechten, belangen en wensen van alle betrokkenen. In deze MVS staat, letterlijk, geen enkel woord over ethiek en morele oordeelsvorming. Ik benoem dit als een tweede, zeer ernstige omissie. Nogmaals, de bedrijfsarts staat met lege handen. Waar is het morele kompas gebleven waarover voorzitter Beens bij zijn aantreden zo triomfantelijk sprak? Was Beens misschien te druk met de pandemie? Als er iets morele vragen blijkt op te roepen is het juist de coronacrisis.
Let wel, ik heb het hier niet over de kernwaarden van de bedrijfsarts. Die stonden nog prominent in de vorige MVS. Met die kernwaarden had ik eerder samen met collega’s al afgerekend.4 Die hielpen ons niet verder in concrete lastige situaties. Nu zijn die kernwaarden helemaal verdwenen. We kunnen ze missen. Bedrijfsgeneeskunde is meer dan de toepassing van een handvol vuistregels. Ik pleit ervoor om morele oordeelsvorming een centrale plaats te geven in de MVS van een beroepsvereniging van bedrijfsartsen.
Ethiek
Blijft de Ethiek voor de bedrijfsarts dus geheel buiten beeld en onbesproken, een ander E-woord wordt met veel nadruk gelanceerd. Ik heb het over het Exposoom. Het totaal aan blootstellingen dat iemand in zijn leven ondergaat. De betekenis voor de bedrijfsgeneeskunde komt evenwel in deze MVS niet uit de verf. Wat voegt het begrip exposoom toe aan ons werk, aan preventie? De MVS laat deze vragen onbeantwoord. Laat mij een aanzet hiertoe geven.
Het exposoom is de tegenhanger van het genoom.5 Exposoom en genoom bepalen samen ons biologisch functioneren als mens en dus ook onze gezondheid en belastbaarheid. Het gaat om de wisselwerking tussen milieu intérieur en milieu extérieur. Er zijn netwerken van onderzoekers aan de slag.6 Het is veelbelovend voor de moleculaire biologie en op den duur misschien ook voor de praktijk van de arbeidshygiënist, de toxicoloog, de medisch milieukundige en de bedrijfsarts.
Zeer incompleet
Ik ga afsluiten. Laat ik mijn betoog kort samenvatten. Het is mooi om te lezen over de ambities van mijn beroepsvereniging. De Missie, Visie & Strategie 2021-2025 vind ik ambitieus, maar zeer incompleet. Essentiële zaken ontbreken. Dat is allereerst de reflectie, de kritische terugblik op de afgelopen periode. Maar het meest mis ik de ethische paragraaf. Geen enkel woord over de morele vraagstukken waarmee elke arts, ook de bedrijfsarts, bijna dagelijks in zijn beroepsuitoefening wordt geconfronteerd. Geen enkele visie hoe deze vragen aan te pakken. Geen enkele strategie om de bedrijfsarts voldoende te equiperen voor morele oordeelsvorming in de praktijk. De beroepsvereniging zal haar huiswerk moeten overdoen.
1. Weel A, Dam J, Breedijk J, Kroon P. Veertig jaar Arbeid en Gezondheid (1). Terug naar het verleden. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2021; 29(5): 44-48.
2. Weel A, Dam J, Breedijk J, Kroon P. Veertig jaar Arbeid en Gezondheid (2). Lessen voor de toekomst. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2021; 29(6/7): 62-67.
3. Sluiter J, Weel ANH, Hulshof C. Leidraad Preventief medisch onderzoek van werkenden. Editie juni 2013. Amsterdam: KMKA/Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, en Utrecht: Kwaliteitsbureau NVAB, 2013.
4. A-Tjak M, Marcelissen F, Spreeuwers D, Vernooy A, Weel A. Tien kernwaarden, elf vragen. Standpunt.tbv. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2013; 21: 341-344.
5. Het exposoom werd als begrip in 2005 geïntroduceerd door de kankerepidemioloog Christopher Wild. Zie Wild CP. Complementing the genome with an ‘exposome’: the outstanding challenge of environmental exposure measurement in molecular epidemiology. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2005; 14(8): 1847-50. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-05-0456.
6. Het European Human Exposome Network, gefinancierd met meer dan 100 miljoen euro door de Europese Commissie, verbindt 9 exposoom-onderzoeksprojecten. Eén daarvan is het EXPANSE onderzoeksprogramma dat vanuit de Universiteit Utrecht gecoördineerd wordt. Sinds 2018 voert de Utrecht Exposome Hub gezamenlijk onderzoek uit naar het exposoom. Het samenwerkingsverband bestaat uit de Universiteit Utrecht, TNO, het RIVM en andere publieke en private partners. In januari 2020 ging het landelijke Exposome-NL onderzoeksprogramma van start.
