Home Een uitdagend vraagstuk voor de bedrijfsarts

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Een uitdagend vraagstuk voor de bedrijfsarts

Avatar
Herman Bartstra
Avatar
Willem Pieter Piebenga
U zult het vaker horen in de spreekkamer. "Dokter, mijn geheugen werkt niet meer zo goed. Het werken wil niet meer zo." Op dat moment is er een ingewikkeld vraagstuk aan de orde. Hebben we hier te maken met klachten of een functiestoornis? Hoe is de ontstaanswijze? Is dit door het werken met chemische stoffen veroorzaakt met gevolgen voor de gezondheid? Is er een medisch beeld met gevolgen voor de arbeid? Een verdere uitvraag van de klachten is nodig om een beeld te krijgen van de klachten.
Afbeelding 1. Neurotoxische stoffen: Meet the neurotoxins Cognitieve achteruitgang door neurotoxische stoffen behoort tot de late gevolgen, vandaar dat we ons beperken tot de chronische aandoeningen.1 Veel, met name lipofiele toxische stoffen, weergegeven in de afbeelding, kunnen door de bloedhersenbarrière en schade aan het brein geven, bekend onder de naam toxische encefalopathie (TE). TE omvat een spectrum van subklinische defecten tot duidelijk te onderscheiden klinische aandoeningen.
Veel voorkomend zijn psychische ziektebeelden als overbelasting, depressie of mogelijke bijwerkingen van medicatie. Deze mentale ziektebeelden zult u vaak op uw spreekuur zien en kunnen verklarend zijn voor de klachten. Bij de juiste behandeling van deze beelden zullen de klachten verdwijnen. Mocht dit niet het geval zijn, is het aan te raden de arbeidsanamnese te verdiepen. Mogelijk komen er aanwijzingen voor blootstelling aan chemische stoffen.

Geheugenklachten door het werk

We beperken ons in het artikel tot de gevolgen van blootstelling aan neurotoxische stoffen. Vaak geven deze geheugenklachten, maar ook perifere klachten zijn mogelijk. Denk bijvoorbeeld aan gevoelsstoornissen of tremoren. Als chemische stoffen schade aan neurale weefsels kunnen geven, spreken we van neurotoxiciteit.1 Er zijn een negental basisprincipes in de neurotoxicologie, zie kader 1.

Jaarlijks worden van meer stoffen neurotoxische eigenschappen bekend. De belangrijkste groepen neurotoxische stoffen staan in de afbeelding.

Chronisch toxische encefalopathie (CTE)
CTE of organisch psychosyndroom (OPS), bekend als de schildersziekte ontstaat bij chronisch cumulatieve of repeterende blootstelling aan neurotoxische stoffen, meestal organische oplosmiddelen.2-5
De symptomen van CTE zijn geheugenklachten, aandacht -en stemmingsproblemen, karakterverandering, objectiveerbare aandacht, geheugen- en leerstoornissen, afname van psychomotore functies, onder andere afgenomen informatieverwerking en reactiesnelheid. De symptomen en stoornissen zijn in twee classificatiesystemen ondergebracht, waarvan wij het Raleigh-systeem hanteren.3 (kader 2)
De symptomen: aandacht en geheugen, leerstoornissen, afname van psychomotore functies, onder andere afgenomen informatieverwerking en reactiesnelheid moeten bij neuropsychologisch onderzoek objectiveerbare afwijkingen zijn.
De diagnostiek van CTE vindt daarom plaats volgens een internationaal protocol in een multidisciplinair team en volgt 5 stappen:

1.

Passende gezondheidsklachten;

2.

Relevante blootstelling aan oplosmiddelen met een neurotoxisch effect;

3.

Relatie in de tijd tussen het ontwikkelen van gezondheidsklachten en de blootstelling aan oplosmiddelen met een neurotoxisch effect;

4.

Uitsluiten van andere oorzaken van de gezondheidsklachten;

5.

Afwijkingen bij neuropsychologisch onderzoek.

In de Nederlandse Solvent Teams zijn bijna 3500 cases geëvalueerd en daaruit volgen een aantal risicoberoepen, zie tabel 1.

Tabel 1.

Risicoberoepen CTE bij intake 2014
Beroep
Totaal
Aantal
%
Onderhoudsschilder
33
28
Constructieschilder
2
2
Overige schilders
6
5
Autospuiter
12
10
Industrieel spuiter
5
4
Offset drukker
10
8
Diepdrukker
1
1
Zeefdrukker
1
1
Woning- of projectstoffeerder
5
4
Productiemedewerker. Verf- of inktfabriek
4
3
Laborant of analist
1
1
Productiemedewerker of chauffeur chemisch bedrijf
2
2
Kunstschilder
2
2
Overig
34
29
Onbekend
1
1
Totaal
119
100

In Nederland heeft de preventie goed gewerkt voor de meeste risicoberoepen en CTE is een zeldzame beroepsziekte geworden, mogelijk niet voor autoschaderherstellers6 (figuur 2).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12498-020-1292-z/MediaObjects/12498_2020_1292_Fig2_HTML.jpg
OPS in Nederland3

Overige hersenziekten door neurotoxische stoffen

Vasculaire encefalopathie

Koolstofdisulfide (CS2)-vergiftiging kan een scala aan cardiovasculaire verschijnselen veroorzaken, waaronder vasculaire encefalopathie, multipele herseninfarcten, coronair pathologie, hypertensie, retinopatie (inclusief micro-aneurysmata van de fundus) en glomerulosclerose van de nier.1 Tevens parkinsonachtige symptomen, psychose, perifere neuropathie en cognitieve achteruitgang. CS2 kwam vroeger veelvuldig voor in Azië bij het productieproces van kunstzijde en bij het productieproces van cellulose. In Europa bestaan strenge regels ten aanzien van het gebruik van CS2.

Cerebellaire syndromen

Cerebellaire syndromen worden gekenmerkt door de volgende symptomen: ataxie, dysartrie, intentie tremor, opwekbare nystagmus, dysdiadochokinese, dysmetrie. Bij progressie kunnen cognitieve beperkingen optreden. Bekende veroorzakers van cerebellaire syndromen zijn: methylkwik (minamata-ziekte), methylbromide en organisch tin.
  • Methylkwik
Japan heeft de twijfelachtige eer van diverse rampen met neurotoxische gevolgen.1,6 In de Minamata ramp werden veel mensen vergiftigd met methylkwik uit een industrie. In volwassenen de typisch cerebellaire symptomen, met pathognomonisch het verlies van de perifere gezichtsvelden, kokerzien. In de foetale Minamata-ziekte typisch congenitale toxische encefalopathie en bewegingsstoornissen.
  • Methylbromide
Methylbromide is een toxisch gas, wereldwijd gebruikt als insecticide containergas voor droge voedselwaren. Chronische blootstelling (inhalatoir) kan perifere polyneuropathie, optische neuropathie en cerebellaire disfunctie geven, soms ook neuropsychiatrische stoornissen.
  • Organisch tin
De di- en trimethyl tinverbindingen kennen wijdverbreide toepassing en in polyvinylchloride stabilisatoren, katalysatoren en biocides. Kenmerkend is cerebellaire disfunctie na herstel van een coma ten gevolge van acute ernstige organische tin intoxicatie.

Neurodegeneratieve ziekten: parkinsonismen en ziekte van Parkinson

Parkinsonismen zijn bewegingsstoornissen door aandoeningen van de basale ganglia, niet de basale ganglia die bij de ziekte van Parkinson zijn aangedaan. Er is een aantal bekende specifieke parkinsonismen, waarvoor diagnostische criteria zijn. Diverse neurotoxische stoffen kunnen parkinsonismebeelden veroorzaken. Het meest bekende beeld is manganisme.1,7,8 Chronische hoge blootstelling aan industriële inhaleerbare mangaanstof kan globus pallidus pathologie veroorzaken. Hoge blootstellingen met manifest klinisch manganisme komt voor in ontwikkelingslanden met mangaanmijnen of smelterijen. In de westerse wereld is manganisme zeldzaam en komt waarschijnlijk voor in subklinische of beginstadia, aangetoond bij RVS-lassers en bij batterijproductiemedewerkers. Mogelijk dat westerse neurologen deze vormen niet als zodanig herkennen. Het klinisch beloop kent drie stadia. Ten eerste de prodromale neuropsychiatrische symptomen, zoals als astenie, apathie, sufheid, geïrriteerdheid, emotionele labiliteit tot volledige psychiatrische beelden, zoals depressie of psychose. Deze kunnen lang, tot meer dan 10 jaren voorafgaand aan de eerste bewegingsstoornissen, optreden. In het tweede stadium treden reversibele brady-kinetische rigide bewegingsstoornissen op met dystonie, in het begin nog niet goed van parkinson te differentiëren. Het derde stadium is klinisch manifest, met onder andere typische retropulsie-neiging, hanentred en gestoorde gang. Vanaf het derde stadium is de aandoening progressief, ook al stopt de blootstelling. Cognitieve achteruitgang kan hierbij optreden. Manganisme is in de loop van stadium 2 te differentiëren van de klassieke ziekte van Parkinson.8 Het Solvent Team van het Amsterdam UMC beschikt over een klinisch diagnostisch protocol daartoe.
Na acute koolmonoxidevergiftiging kan een vertraagd extra piramidaal syndroom optreden, na 2-3 weken. Dit syndroom kan progressief zijn. Subcorticale witte stofschade door koolmonoxidevergiftiging is ook bekend met symptomen van cognitieve achteruitgang en akinetische mutisme (verminderd tot vrijwel niet bewegen en spreken). Parkinsonismen zijn ook beschreven in relatie tot intoxicaties met methanol, koolstofdisulfide, cyanide en gewasbeschermingsmiddelen zoals paraquat en rotenon.
De ziekte van Parkinson bestaat uit een verzameling van ziekten, waarbij de substantie nigra van de zwarte kernen afsterven met als gevolg dopamineverlies. Het mechanisme van de idiopathische ziekte van Parkinson is nog niet geheel opgehelderd. In epidemiologische studies is een verband aangetoond met bepaalde neurotoxische stoffen, vooral gewasbeschermingsmiddelen, met het ontstaan van de ziekte van Parkinson, maar er ontbreekt een causale relatie. De Gezondheidsraad heeft ondanks het ontbreken van causaal bewijs in een recent rapport geconcludeerd dat er voldoende epidemiologisch bewijs is voor de relatie met de ziekte van Parkinson en gewasbeschermingsmiddelen.9,10 Ook met prenatale hersenschade. In studies met dierexperimentele Parkinsonmodellen, blijken diverse gewasbeschermingsmiddelen een Parkinson inducerend vermogen te hebben en zijn diverse schadelijke mechanismen en schadelijke effecten opgehelderd.11 In Frankrijk is de ziekte van Parkinson bij agrariërs erkend als beroepsziekte. Chronische lage industriële mangaan stofblootstelling kan mogelijk de ziekte van Parkinson induceren.12

Spierziekten en dementie

In de literatuur zijn meldingen van meer associaties tussen neurotoxische stoffen en aandoeningen zoals amyotrofische lateraal sclerose (ALS) en de ziekte van Alzheimer.13 Er is een mogelijke associatie tussen ALS en bepaalde neurotoxische stoffen, zoals oplosmiddelen, en zware metalen (lood). Alzheimerdementie wordt in verband gebracht met bepaalde neurotoxische stoffen. Hierover is nog veel onbekend en dit vergt nader onderzoek.
Een laat gevolg van blootstelling aan neurotoxische stoffen zou een vorm van dementie kunnen zijn.

Referenties

1.

Kim Y, Kim JW. Toxic Encephalopathy Safety and Health at Work | Vol. 3, No. 4, Dec. 30, 2012.

2.

Valen E van, Hout MSE van, Wekking EM, Lenderink AF, Laan G van der, Hageman G. Hersenschade door blootstelling aan oplosmiddelen. Diagnostiek en beloop van chronische encefalopathie. Stand van zaken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159: A9431.

3.

Valen E van. Chronic Solvent-induced Encephalopathy: diagnosis and course, 2018, dissertation, faculty of medicine (AMC-UvA), University of Amsterdam.

4.

Hoek JA van der, Verberk MM, Hageman G. Criteria for solvent-induced chronic toxic encephalopathy: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health 2000;73:362-8.

5.

Valen E van, Thriel C van, Akila R, et al. Chronic solvent-induced encephalopathy: European consensus of neuropsychological characteristics, assessment, and guidelines for diagnostics. Neurotoxicology. 2012;33: 710-26.

6.

Bartstra H, Huy T, Piebenga WP, Kampen Y, Vliet F van, Nauta D, Hulshof C. Voorkomen is beter dan herstellen. Blootstelling aan vluchtige oplosmiddelen bij autoschadeherstellers , geaccepteerd voor tbv jaargang 28 | nr.8 | september 2020.

7.

So YT. Neurotoxicology. In: Ladou J, editor. Current occupational and environmental medicine. 2nd ed. New York (NY): McGraw Hill; 2007. p. 373-83.

8.

Bartstra H, Lenderink A. Manganisme of Parkinson? Met plussen en minnen op zoek naar een antwoord tbv jaargang 25 | nr.3 | maart 2017.

9.

Gezondheidsraad Nr. 2020/10 Vervolgadvies-gewasbescherming-en-omwonenden_20200629.

10.

Bartstra H, Schaafsma F. Bespreking Vervolgadvies GR gewasbescherming en omwonenden 20200629; geaccepteerd voor Medisch Contact jaargang 75, 2020.

11.

Biannual International Neurotoxic Association Congress (INA) nr.17 September 29 until October 3, 2019 in Düsseldorf Germany.

12.

Lucchini R. et al. Handbook on the Toxicology of Metals 4E, Ch.15 2015 .

13.

Revue Neurologique / environmental neurology 175 (2019) Elsevier.

Kader 1. Basisprincipes neurotoxicologie

1.

Dosisrespons relatie;

2.

Niet-focaal symmetrisch neurologisch syndroom;

3.

Tijdsrelatie tussen blootstelling en symptomen;

4.

Blijvende schade;

5.

Hoogte en duur blootstelling bepaalt neurologisch syndroom, meerdere syndromen mogelijk bij een neurotoxische stof, acuut en chronisch kunnen geheel verschillende symptomen geven;

6.

Zeer verschillende presentaties, van aspecifiek tot specifiek, gevolg grote DD;

7.

Asymptomatisch beloop is mogelijk;

8.

Ontvankelijkheid schade afhankelijk van gevoelige fase;

9.

Door schade mogelijk vroegere ouderdomsverschijnselen van het brein.

Kader 2. Classificatie CTE

De symptomen van CTE passen bij veel andere syndromen en aandoeningen en een gevalideerde gouden standaard voor diagnostiek ontbreekt.

WHO
Raleigh
Type I
Organisch affectief syndroom
Type 1
Alleen symptomen
Voorbijgaande klachten:
• Lichte emotionele labiliteit
• Lichte irritatie
• Licht verminderde stemming
• Interesse verlies in dagelijkse activiteiten
Reversibele symptomen:
• Lichte geheugenklachten
• Vermoeidheid
• Concentratieafname
• Initiatief verlies
Type II
Milde chronische toxische encefalopathie
Type 2A
Blijvende persoonlijkheids- of stemmingsverandering
Klachten:
• Vermoeidheid
• Stemmingsproblemen
• Geheugenklachten
• Concentratieklachten
• Persoonlijkheidsverandering
• Vermoeidheid
• Emotionele labiliteit
• Impulscontrole
• Dagelijkse stemming
• Motivatie
Type 2B
Gestoord intellectueel functioneren
Stoornissen:
• Psychomotoriek
• Kortetermijngeheugen
• Anderszins
• Concentratieproblemen
• Geheugenstoornissen
• Verminderd leervermogen
• Objectief bewijs cognitieve stoornissen (NPO)
• Lichte neurologische afwijkingen
Type III
Ernstig chronische toxische encefalopathie
Type 3
Dementie

Kader 3. Differentiaal diagnostische overwegingen CTE

  • Stemmingsstoornissen
  • Angststoornissen
  • Pijnsyndromen
  • Burn-out
  • Slaapstoornissen
  • Multi chemical hypersensitivity
  • Functionele neurologische beelden
  • Avitaminosen
  • Hoofdpijnen
  • Neurodegeneratieve beelden
  • Neuromusculaire beelden
  • Schildklierafwijkingen
  • Auto intoxicaties
  • Medicatie intoxicaties

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.