Onveilige hechting draagt bij tot verlaagd mentaliserend vermogen en weerstand tegen informatie van anderen en daarmee aan interpersoonlijke problemen, distress, psychopathologie en uitval. Epistemisch wantrouwen en goedgelovigheid dragen ook bij tot gevoeligheid voor complottheorieën.
Introductie
Bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen denken in termen van individu en organisatie. Wetenschappelijk onderzoek van psychologen uit de afgelopen tien jaar laat zien dat het belangrijk is daarbij meer oog te hebben voor interpersoonlijke factoren. Relatief nieuwe concepten op dit vlak zijn mentaliserend vermogen en epistemiologisch vertrouwen. Deze factoren blijken belangrijke intermediairen in gezondheid, welzijn en functioneren.
Het ontbreken daarvan hangt samen met wantrouwen naar anderen, afgenomen welzijn, psychopathologie en gevoeligheid voor complottheorieën. Doel van dit artikel is om de rol van genoemde factoren toe te lichten en enkele praktische handvatten aan bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen te geven.
Mentaliserend vermogen en epistemisch vertrouwen
In ons TBV-artikel uit 2022 is mentaliseren benoemd als het ‘vermogen om gevoelens en gedachten van anderen en jezelf te kunnen begrijpen’ (1). De grondlegger van dit concept, Peter Fonagy, geeft aan dat de basis voor dit vermogen wordt gelegd in de vroege jeugd en een veilige hechting is hiervoor de beste basis (1). Bij borderlinepatiënten spelen onveilige hechting en verstoringen van het mentaliserend vermogen een grote rol. Fonagy en zijn collega’s ontdekten bij het behandelen van deze patiënten dat zij ook problemen hebben met hoe zij met informatie van anderen omgaan. Fonagy ontwikkelde hierop het concept van epistemisch vertrouwen (Engels; epistemic trust) (2). Dit betreft het vertrouwen in de relevantie en bruikbaarheid van informatie van anderen.
Dit concept is verbreed naar drie soorten houdingen die mensen aannemen ten aanzien van informatie die in een sociale context tot hen komt; epistemisch vertrouwen (EV), epistemisch wantrouwen (EW) en goedgelovigheid (GG, Engels; credulity). EV wordt gekenmerkt door selectieve en adequate ontvankelijkheid voor informatie en dit draagt bij tot sociaal kunnen leren. Hierbij is er een basisvertrouwen in de betrouwbaarheid en het nut van informatie van anderen. Bij EW is er in de basis wantrouwen ten aanzien van informatie van anderen en daarmee weerstand tegen wat anderen communiceren. Bij GG is er een te weinig kritische houding ten opzichte van informatie en daardoor is iemand bevattelijker voor desinformatie, beïnvloeding en uitbuiting (3).
| Casus
Mevrouw B is een 40-jarige hoofdagent, die op het eerste spreekuur van de bedrijfsarts komt na 4 weken ziekteverzuim. Zij heeft klachten die bij overspannenheid passen. Haar team is onderbezet en de teamleden ervaren daardoor werkdruk en hebben veel onregelmatige diensten. Zij is boos op haar leidinggevende, die anderen meer ter wille zou zijn qua dienstaanpassingen dan haar. Ze wordt behandeld door een alternatieve arts met gesprekken en homeopatische medicatie. Ze gaat niet meer naar haar huisarts na een voor haar gevoel weinig zeggend consult. Ze kijkt hoe ik hier op reageer. Ik bespreek met haar op neutrale toon dat ik niet thuis ben in deze richting en dat we in onze contacten vooral kijken of haar herstel en re-integratie op gang komen en duurzaam zullen zijn. Hierna is er meer contactgroei en bespreekt ze haar twijfel of ze in dit team wel door wil. We spreken af dat we dit onderwerp laten terugkomen, maar dat ze nu eerst gaat werken aan meer herstel en op gang laten komen van de re-integratie. Het tweede spreekuur komt ze samen met haar partner en ze begint gereserveerd. Ze vond 2 x 3 uur per week werken zwaar, mede vanwege ‘weer’ een koele houding van diverse collega’s en haar leidinggevende. Ik vraag of ze dit wil aanpakken, maar ze heeft te weinig vertrouwen in haar teamleden en haar vermogen het anders aan te pakken. Als ik een kleine opbouw adviseer, wordt ze boos en neemt ze even niets meer van me aan. Als ik benoem dat ik haar getriggerd heb en een alternatief plan heb, is er weer voorzichtig contact. We spreken af dat ze 4 weken op deze uren blijft en dat we daarna het beloop weer zullen evalueren. Ik kondig aan dat als het niet zou verbeteren, ik dan met haar door zal praten over een re-integratieplek bij een ander team. Vier weken later blijkt ze niet te zijn uitgebreid door dezelfde factoren, maar ook niet naar een ander team te willen. Haar leidinggevende was met haar in gesprek gegaan, had haar weerstand benoemd en de wens uitgesproken samen naar oplossingen te zoeken. Wij bespraken dat er een opening lag bij de leidinggevende, maar mevrouw B verwachtte dat de bal toch weer bij haar gelegd zou worden. Ik vroeg haar of zij zo’n situatie eerder had meegemaakt. Ze gaf aan dat er vroeger thuis nooit gepraat kon worden over gevoelens. Sindsdien was het op het werk of oké met een paar bevriende collega’s of ze was weggegaan naar vergelijkbare situaties in andere teams. Ik vertraagde mijn spreektempo, keek haar aan en vroeg haar of ze zich realiseerde dat ze weer op zo’n punt zat, waarbij ze nu echter iets nieuws kon uitproberen. Daar wilde ze wel over nadenken. Ik benoemde de inzet van een ervaren psycholoog, die in overleg met haar kon komen tot een driegesprek. Mevrouw B gaf aan dit te zullen proberen en als het niet zou werken, dan stond ze open voor een andere re-integratieplek en waarschijnlijk later werken in een ander team. De psycholoog koppelde later terug dat er sprake was van overspannenheid en vermijdende persoonlijkheidstrekken, maar dat er goed viel samen te werken met mevrouw na ‘inspelen op haar gebruiksaanwijzing’. Dit was ook op tafel gekomen bij een driegesprek met leidinggevende, waarbij hij had aangegeven dat het van twee kanten beter kon en dat daarop zou worden ingezet. De re-integratie verliep daarna stukken beter. |
Invloed op sociaal leren, hyper- en hypovigilantie, psychopathologie en functioneren
Bij EW en GG zijn er verminderd welzijn, meer emotionele dysregulatie, distress en psychopathologie (4). Specifiek hangen een laag mentaliserend vermogen en EW samen met vooral angst en een laag mentaliserend vermogen en GG met depressie. EV hangt samen met verlaagde kans op depressie, angst en somatisatie. Er zijn wederkerige verbanden, dat wil zeggen EW en GG dragen bij tot hyper- en hypovigilantie bij contact met anderen en nieuwe informatie en angststoornissen leiden weer tot een verlaagd mentaliserend vermogen (4).
Behandelconcepten om mentaliserend vermogen te vergroten worden nu regulier toegepast bij behandeling van borderlinepatiënten en dit wordt verbreed naar toepassen bij de behandelingen van patiënten met depressies, eetstoornissen en jeugdtrauma’s (2). Riedl et al vonden recent in een klinische revalidatiesetting voor patiënten met psychosomatische aandoeningen dat verhoogd mentaliserend vermogen bijdroeg tot afname van depressie, angst en somatisatie en toename van sociaal functioneren en sociale participatie (2). Toename van EV en afname van EW en GG droegen bij tot significant verbeterd mentaliserend vemogen. De auteurs veronderstellen dat ‘betrouwbare interacties’ tussen patiënten en behandelaars en medepatiënten een belangrijke rol spelen in het beter omgaan met informatie en toepassen daarvan in hun herstelproces2.
De verbanden met complottheorieën
Tijdens de COVID-epidemie was er een toename van complottheorieën. Dit is uiteraard een belangrijk fenomeen voor sociaal geneeskundigen. Brauner et al. vermoedden dwarsverbanden tussen EV, EW, GG en de gevoeligheid voor complottheorieën5. Zij testten dit met een vragenlijstonderzoek in een representatieve steekproef onder 407 Britse burgers. Zij vonden een significante relatie tussen EW , GG en ontvankelijkheid voor complottheorieën. Andere significante samenhangen waren met narcisme, angstige hechtingsstijl en autoritarisme (geloof in sterke leiders en centraal gezag). EV werkte beschermend. Dit is een aanwijzing dat mentaliserend vermogen en EV, EW en GG ook een rol spelen in sociaal maatschappelijke reacties. Brauner et al. stellen dat kennis- en overheidsinstellingen zich hiervan bewust moeten zijn en meer moeten ondernemen dan goede factchecking om vertrouwen van grote groepen burgers te winnen5.
Adviezen voor de bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige
Mijn beeld is dat genoemde interpersoonlijke factoren regelmatig een rol spelen in ‘lastige casussen’ en dat dit kan bijdragen tot de conclusie ‘dat is een werknemer die niet meewerkt’. Dit terwijl bij herkenning van deze factoren en het betrekken daarvan in de communicatie, zowel de werknemer als de werkgever zal helpen en zal bijdragen tot minder negatieve gevoelens bij de BA en de VG. De casus laat zien dat de basis voor EW ligt bij de werknemer, maar dat het voor een flink deel van de reactie van de bedrijfsarts afhangt of het gesprek escaleert, dan wel dat er voor beide partijen acceptabele oplossingen gevonden worden. Op basis van de literatuur en persoonlijke ervaring heb ik de volgende adviezen;
- Herken de werknemer met een verlaagd mentaliserend vermogen;
Dit zijn vaak werknemers die niet begrijpen wat er speelt in gedachten, gevoelens en gedrag van leidinggevenden en collega’s en vaker in dit patroon (met of zonder uitval) zijn gekomen. Aanwijzingen voor de rol van onveilige hechting worden vaak pas bij doorvragen of in de behandeling duidelijk en worden vaak gerationaliseerd. Juist de BA en de VG kunnen door hun contacten met alle partijen een goed overzicht hebben van wat speelt en dit helderder maken voor de werknemer.
- Neem gereserveerdheid, wantrouwen en jouw informatie niet willen aannemen niet persoonlijk:
Een verlaagd mentaliserend vermogen en epistemisch wantrouwen zijn onderdeel van een patroon dat bij de werknemer hoort. We kunnen dit triggeren en dat draagt dan bij tot spanning in de relatie, maar het is bij deze werknemers niet persoonlijk bedoeld. Juist opmerkingen of vragen zoals ‘ik merkt dat ik je trigger’, ‘ik merk dat je gespannen wordt als ik je hierop bevraag, kan dat kloppen?’ kunnen helpen om het ongemak bij beiden te verminderen. Bij de meest lastige casussen is het goed om feedback te vragen aan ervaren collega’s. Aandachtspunt is dat er in overweging wordt meegenomen dat verlaagd mentaliserend vermogen en epistemisch wantrouwen een rol kunnen spelen.
- Vertraag bij een verlaagd mentaliserend vermogen het tempo van het consult en maak informatie explicieter;
Exploreer met de werknemer welke gevoelens en gedachten bij de werknemer en de werkgever vermoedelijk hebben bijgedragen tot de problematiek. Gebruik een neutrale en ‘ontwetende’ benadering. Dit draagt bij tot het bevorderen van zelfreflectie en stimuleert het sociale leervermogen van de werknemer6. Tekeningen en metaforen kunnen helpen om zaken duidelijker te maken.
- Gebruik ostensive cues;
Ostensive is Engels voor opzichtig. Dit is een begrip uit de pedagogiek, dat nu zijn weg gaat vinden in de therapie in de GGZ en betreft het bewust aanspreken van de cliënt om te kaderen dat er iets belangrijks verteld wordt7. Dit kan door de werknemer bewust aan te kijken, diens voornaam te noemen en in langzamer tempo en lagere toon een boodschap te geven. Zie ook de casus. Dit helpt de ander om te beseffen dat deze gezien wordt en dat de zender de ander iets belangrijks wil vertellen. Het bevordert het sociaal leren.
- Een verlaagd mentaliserend vermogen en epistemisch wantrouwen werken belemmerend bij functioneringsherstel;
Houdt rekening met een langzamere re-integratie en forceer niet vanwege de eisen die je jezelf stelt als bedrijfsarts of door druk van andere partijen. Elke vooruitgang is in principe een goed resultaat.
- Bij stagnatie dient er naar behandeling op maat gezocht worden;
Aandachtspunten zijn dan een behandelaar waarmee er een klik is en die verstand heeft van genoemde factoren. Indien gepersonaliseerde behandeling niet helpt en er aanwijzingen zijn voor ernstigere persoonlijkheidsproblematiek dienen nadere diagnostiek en behandelingen zoals schematherapie en Mentalization Based Treatment (MBT) overwogen worden6.
- Betrek de werkcontext in de aanpak;
Het betreft interpersoonlijke factoren waardoor een werknemer meer klachten krijgt. Indien de werkomgeving begrijpt hoe de werknemer het beste geholpen kan worden, zal dit bijdragen tot minder klachten, klachten en beter functioneren. Dit is een aandachtspunt voor met name de bedrijfsarts.
Beschouwing
Bedrijfsartsen denken in termen van individu en organisatie. Vermoedelijk spelen in onze moeilijkere casussen interpersoonlijke factoren regelmatig een rol. Dit vraagt van ons om daar bewust op in te spelen door begrip te tonen, te vertragen, meer te gaan uitleggen en onze eigen emoties bewust te reguleren. Meer onderzoek is nodig om te weten in welke mate een verlaagd mentaliserend vermogen en epistemisch wantrouwen een rol spelen in onze consulten en wat de beste aanpak zal zijn. Gezien het toenemend belang, zullen we gebaat zijn bij een vertaalslag naar ons domein van de expertise van behandelaren uit de GGZ met MBT. Deze kennis verdient een plek in de opleiding voor bedrijfsartsen.
Referenties
- Hoedeman R, Appelman M. Bevorderen van mentaliserend vermogen. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2022;30: 35-37.
- Riedl D, Rothmund MS, Grote V et al. Mentalizing and epistemic trust as critical success factors in psychosomatic rehabilitation: results of a single center longitudinal observational 0study. Frontiers in Psychiatry 2023. Doi: 10.3389/fpsyt.2023.1150422.
- Li E, Campbell C, Midgley et al. Epistemic trust: a comprehensive review of empirical insights and implications for development psychopathology. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome 2023;26:704. Doi:10.4081/ripppo.2023.704.
- Paolin L, Milesi A, Comelli et al. The interplay of mentalization and epistemic trust: a protective mechanism againts emotional dysregulation in adolescent internalizing symptoms. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome 2023;26:707. Doi:10.4081/ripppo.2023.707.
- Brauner F, Fonagy P, Campbell C et al. “Trust me, do not trust anyone”: how epistemic mistrust and credulity are associated with conspiracy mentality. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome 2023;26:705. Doi:10.4081/ripppo.2023.705.
- Bateman AW, Fonagy P. Handbook of mentalizing in mental health practice. American Psychiatric Association Publishing Arlington. Verenigde Staten. 2012.
- https://blikophulp.nl/epistemic-trust-joost-hutsebaut.
Aandachtspunten
|
Auteur: Rob Hoedeman is bedrijfsarts bij Mensely (onderdeel Human Total Care). Contact: Rob.hoedeman@mensely.nl
