Wij hebben ons gestoord aan deze opstelling die wij herkennen als bekende oude dogma’s, die niet langer volgehouden kunnen worden in het licht van de huidige kennis over long-COVID. Door onvoldoende op de hoogte te zijn van dit ziektebeeld en van de actuele stand van de wetenschap doet hij patiënten ernstig tekort in zijn opstelling als gerechtsdeskundige. Daarnaast worden door het naar buiten treden met deze onjuiste interpretatie van long-COVID klachten deze schadelijke ideeën verder verspreid. Wij zullen daarom in dit artikel zijn argumenten tegen het licht houden, en aantonen waarom zijn gedachtegang aantoonbaar onjuist is, te kort door de bocht is en het stigmatiserend is om persisterende symptomen bij long-COVID vooral te verklaren door inadequaat ziektegedrag.

1. Herstel na multidisciplinaire revalidatie met psychologische ondersteuning

Cordemans stelt dat empathie en geruststelling cruciale componenten zijn om patiënten naar herstel te begeleiden. Hij stelt dat met opvolging en behandeling vanuit een biopsychosociale benadering patiënten weer terug aan het werk kunnen. Voor deze beide stellingen is echter géén bewijs. Hoewel het grootste deel van de patiënten met long-COVID relatief milde klachten heeft en zo’n 85% van hen spontaan ‘herstelt’ gedurende het eerste jaar, is duidelijk dat het voor de resterende patiënten niet zo is en de kans op herstel na het eerste jaar snel afneemt (1,25,45-48). Het gaat om tienduizenden patiënten die langdurig ziek zijn, tot al bijna 4 jaar, en die in grote mate worden beperkt in hun deelname aan de maatschappij.

Multidisciplinaire revalidatie liet voorzichtige vooruitgang van het herstel zien in een prospectieve cohort studie waarbij het overigens niet duidelijk is wat het spontaan beloop was geweest zonder behandeling (38). Na 6 maanden revalidatie hadden veel patiënten nog veel aanhoudende klachten die tot beperkingen leidden in het dagelijkse leven. Hoewel ook deze patiënten zijn benaderd met veel empathie en geruststellingen, heeft dit hen niet genezen. In de praktijk zijn er helaas vele patiënten die ondanks multidisciplinaire revalidatie en met adequate psychologische ondersteuning niet opknappen. Sterker nog, een deel van de patiënten (de patiënten met post-exertionele malaise [PEM]) verslechtert hier zelfs door, en opbouwende oefeningen worden nadrukkelijk afgeraden door richtlijnen bij long-COVID en aanverwante postinfectieuze syndromen (2-5,44).

Bovendien is een deel van de patiënten door ernstige PEM en/of orthostatische intolerantie geheel niet veilig belastbaar voor revalidatie. Ook in deze gevallen is een integrale benadering van groot belang. Psychische klachten liggen vanzelfsprekend op de loer in de context van de beperkingen. Het is van essentieel belang dat bedrijfsartsen en verzekeringsartsen realistische verwachtingen scheppen ten aanzien van de te verwachten effecten van revalidatie en de prognose: wij hebben vele duizenden ernstig zieke patiënten in Nederland na ruim drie jaar nog steeds niet beter kunnen maken met goed gedoseerde porties geruststelling en empathie.

2. Long-COVID is een over­dreven respons van het autonoom zenuwstelsel

De patiënten met een ernstige COVID-19 infectie die Cordemans heeft behandeld op de intensive care verschillen van patiënten die met een relatief milde infectie thuis ziek zijn geweest. Aan de basis van Cordemans’ pathofysiologische theorie stelt hij echter dat een verlaagde oxygenatie tijdens de acute COVID-19 infectie het ademcentrum prikkelt, waardoor er een persisterend dysfunctioneel ademhalingspatroon ontstaat met een scala aan andere klachten (thoracale pijnklachten, cognitieve klachten, vermoeidheid) tot gevolg. Het overgrote merendeel van de patiënten met long-COVID heeft echter een milde infectie doorgemaakt, zonder hypoxemie. Deze theorie gaat simpelweg dus niet op voor de grootste groep long-COVID patiënten, aangezien daar nooit hypoxemie gespeeld heeft en daarmee de basis onder zijn argumentatie wegvalt (8).

3. Long-COVID: out of proportion-symptomen, gebaseerd op perceptie.

In de casus van de tuinaannemer stelt collega Cordemans dat er bij uitgebreid medisch onderzoek geen objectiveerbare cardiopulmonale schade aangetoond kan worden met reguliere onderzoeken. Ook dit is een misvatting. Orgaanschade ligt inderdaad niet aan de basis van long-COVID, ook niet bij patiënten na ernstige COVID-19 infectie, dit is veelvuldig aangetoond (6-17). De organen, specifiek de longen, blijken in nagenoeg alle gevallen uitstekend te herstellen, en verklaren de klachten zoals kortademigheid niet. Dat betekent echter NIET dat er niets mis is (8).

Het ontbreken van afwijkingen bij routine medische testen is niet hetzelfde als het ontbreken van een organische oorzaak. Inmiddels zijn er legio wetenschappelijke onderzoeken die maanden tot jaren na de acute COVID-19 infectie wel degelijk aanknopingspunten laten zien voor biomedische afwijkingen. Zo zijn er ondertussen verschillende pathofysiologische mechanismen voor long-COVID  beschreven, waaronder (maar niet beperkt tot) de aanwezigheid van virale reservoirs (9), disregulatie van het immuunsysteem (18,22), auto-immuniteit, endotheel dysfunctie (49,50), afwijkende cardiopulmonaire respons op inspanning (8, 49,50), vasculaire schade (9,19) mitochondriale dysfunctie (20,21,24,28,29) veranderd microbioom (9) en autonome disfunctie (26).

Op basis van het Cordemans’ paradigma – stress, trauma, ziektenarratieven – verwacht je hoge(re) cortisol spiegels bij long-COVID patiënten. Echter, onderzoek laat juist  lage cortisol spiegels zien (18,22). Ook de recentelijk vastgestelde verlaagde serotonine spiegels zouden goed de neurocognitieve symptomen kunnen verklaren bij long-COVID patiënten (23, 42, 43). Bovendien is het evident dat stress een rol speelt bij ziek worden en blijven. Er is echter geen enkele reden te vermoeden dat dit bij long-COVID een grotere (causale) rol speelt dan in eender welke andere systeemziekte. Dit wordt als zodanig enorm overschat.In 2022 werden al objectiveerbare veranderingen in spierweefsel aangetoond bij long-COVID patiënten (27). Recent is dat herbevestigd in de spieren van patiënten met PEM na inspanning (29). Hoewel het objectiveren van long-COVID in de dagelijkse klinische praktijk nog niet goed mogelijk is, wordt reeds veel onderzoek gedaan naar mogelijke biomarkers.

Al deze belangrijke pathofysiologische inzichten, die in strijd zijn met de zijn ideeën, ziet collega Cordemans over het hoofd bij de presentatie van zijn eigen hypothese. Door een sterke en eenzijdige focus op een psychosociale oorzaak, mist hij relevante wetenschappelijke ontwikkelingen en daarmee pathofysiologische inzichten met betrekking tot de ziekte.

4. Long-COVID symptomen worden vooral bepaald en gekleurd door verwachtingen’

Collega Cordemans presenteert een ‘nieuw paradigma’. Hij stelt dat de perceptie van ‘out-of-proportion-symptomen’ als gevolg van op elkaar inwerkende biologische, sociale, ervarings- en psychologische factoren leiden tot long-COVID klachten. Daarmee stelt hij dat long-COVID wel verklaarbaar is, en geen mysterieuze ziekte. Een behandeling via het brein, bestaande uit geruststellen, empathie, leren omgaan met stressfactoren, gradueel toenemende lichaamsbeweging en/of werkhervatting vormen de hoeksteen. Voor ons als praktiserende artsen met ervaring met long-COVID patiëntengroepen is het nieuwe paradigma niet te onderscheiden van oude biopsychosociale (BPS) concept. Het BPS-model staat al beschreven in de leidraad van de NVAB en NHG (30,31). Wel moet benoemd worden dat decennia lang dergelijke concepten zijn misbruikt om soortgelijke aandoeningen, zoals ME/CVS, te duiden als voortkomende uit eigen onaangepaste psychologische processen (32-34). Cordemans stelt dat deze benadering long-COVID patiënten juist activeert en herstelt. Wij betwisten deze stellingname (29).

Zijn paradigma stelt dat maatschappelijke ‘ziektenarratieven’, tijdens de leerfase, bijdragen aan het onaangepaste denken van patiënten en gedrag waardoor hun symptomen aanhouden en een ‘conditionering’ ontstaat en aanhoudt. Dit komt echter niet overeen met de ervaringen van patiënten, waarin symptomen voorafgaan aan de ontwikkeling van dergelijke ziektenarratieven. Naar schatting houdt 10% van de SARS-CoV-2 geïnfecteerde aanhoudende klachten, waarvan 15% langer dan een jaar. Binnen de EU hebben of hadden 36 miljoen mensen long-COVID (25,45-48). Dat zou inhouden dat een omvangrijk aantal mensen als gevolg van ziektenarratieven langdurige klachten zouden hebben ontwikkeld. Dagelijks komen daar nog altijd mensen bij. De vraag is hoe geloofwaardig deze aanname is? In de praktijk zien we juist overwegend mensen, met een blanco voorgeschiedenis met zeer adequaat ziektebesef en -inzicht, die niets liever willen dan hun leven hervatten en weer aan het werk willen en adequaat herstelgedrag vertonen (33).

Onderzoek onder beroepsmilitairen ondersteunt dit (35). Militairen hadden na hospitalisatie voor COVID-19 dan wel thuis-herstel vergelijkbare geestelijke gezondheidsprofielen als een niet-besmette controle groep. Dat duidt op een niveau van psychologische gezondheid en herstel en paraatheid dat overeenkomt met terugkeer naar operationele taken. Echter, je beter voelen betekent niet per definitie ‘fit voor operationele dienst’. Er werd vastgesteld dat in vergelijking met de controlegroep, de besmette beroepsmilitairen inspanningsbeperkende symptomen ervoeren die langer dan 12 maanden aanhielden. Kortom, zelfs deze groep, getraind om onder exceptionele stressvolle omstandigheden te functioneren hield last van aanhoudende symptomen en beperkingen.

5. Deconditionering is de basis. Graduele heropbouw conditie is aangewezen

Cordemans presenteert ook deconditionering als onderliggende oorzaak voor de klachten, die vooral gradueel opgebouwd moet worden om te herstellen. Dit is wederom een frequent gehoorde misvatting. Onderzoek toont aan dat er primair sprake is van inspanningsintolerantie, op basis van lagere maximale zuurstofopnamecapaciteit door perifere veranderingen in het spier-skeletsysteem en mitochondriële dysfunctie (8,27-29). Tevens zijn er myopathologische veranderingen waargenomen in het spierweefsel van patiënten met post-COVID syndroom (27-29). Secundair, door het onvermogen zich veilig in te spannen, ontstaat pas conditieverlies (8, 36,37).

6. Aanslepende klachten na ICU opnamen komen door PICS, en zijn niet specifiek voor long-COVID

Er wordt gesteld dat de aanslepende klachten en het trage herstel van functionele capaciteit in de groep van patiënten na IC opname niets anders representeert dan het post intensive care syndroom (PICS), wat niet specifiek is voor covid-19. Hier wordt gesteld dat orgaanschade wel degelijk aan de basis van de klachten ligt.

Ook dit in onjuist. Enerzijds is reeds aangetoond dat er óók in deze groep geen langdurige persisterende orgaanschade bestaat, maar dat de organen buitengewoon goed herstellen (9-17). Daarnaast is er géén verschil gevonden in persisterende klachten tussen patiënten die gehospitaliseerd zijn geweest, en patiënten die gehospitaliseerd zijn geweest én behandeld zijn op de IC. Het herstel voor alle gehospitaliseerde patiënten is vergelijkbaar, en gaat gepaard met aanzienlijke persisterende beperkingen, onafhankelijk van de  ernst van de ziekte én de ontvangen revalidatie (6,7). Daarmee is het hoogst onwaarschijnlijk dat de aanslepende klachten verklaard worden door PICS; maar is juist aannemelijk dat de COVID-19 infectie zélf oorzakelijk is voor de klachten.

7. De vele long-COVID klachten en verschijnselen als nocebo effect

In een survey onder patiënten is een grote lijst aan geassocieerde klachten naar voren gekomen en in verband gebracht met long-COVID. Collega Cordemans noemt dit opmerkelijk veel, en gebruikt het als argument voor een nocebo effect. Door verwachtingen van symptomen, worden de symptomen bepaald.

In de praktijk ligt dit echter genuanceerder. Clinici die veel patiënten begeleiden zullen beamen dat het ziektebeeld veel homogener is dan hier wordt gesteld. De voornaamste klachtendomeinen zijn herkenbaar en repeterend. Patiënten vertellen onafhankelijk van elkaar gelijkende verhalen en anekdotes over de problemen waar zij tegenaan lopen. Los van typerende vermoeidheid, zijn cognitieve klachten zoals ‘hersenmist’, kortademigheid, thoracale pijn en diffuse pijnsyndromen zeer veel voorkomend. Nochtans rapporteren vrijwel alle langdurig zieke patiënten daarnaast in enige mate PEM: een fenomeen wat alleen gekend wordt in diverse post-infectieuze ziektenbeelden. Het betreft een geheel contra-intuïtief fenomeen, van verergering van klachten ten gevolge van inspanning: ons klassieke dogma is immers dat sporten gezond is (29). Hoewel de meeste patiënten nog nooit van het bestaan van PEM of post-infectieuze ziektenbeelden gehoord hebben, is dit toch iets wat ze universeel omschrijven, en wat weinig inpasbaar is bij de voorgestelde nocebo theorie van Cordemans. Bovendien is er ook pathofysiologische rationale voor het aanwezig zijn van tal van symptomen, zoals de systemische aard van de infectie, het diffuus aanwezig zijn van onder andere ACE-2 receptoren in het lichaam en de diffuus microvasculaire schade op tal van plaatsen in het lichaam.

Integrale benadering

Wij onderschrijven – vanwege het heterogene en fluctuerende beloop – dat een universele behandeling duidelijk niet van toepassing is bij long-COVID patiënten. Het integreren van informatie over ervaringsgerichte, psychologische en sociale factoren naast biologische bevindingen is waardevol bij het bieden van een integrale behandeling. Dat maakt het BPS-model echter nog geen realiteit, maar nog steeds een benadering daarvan op symptoomniveau. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat er geen bewijs bestaat dat psychosociale factoren in long-COVID een grotere rol spelen dan in andere aandoeningen.

Echter, een geïntegreerd model van de PCS aandoening die a priori eenvoudige, causale verbanden tussen pathofysiologie, -biochemie, -immunologie en symptomen verwerpt, gaat voorbij aan basisprincipes van de wetenschap (39). Volgens Popper (en veel andere wetenschapsfilosofen) is de logische vorm van een wetenschappelijke verklaring die van een geldige redenering. Een redenering is een verzameling premissen plus een conclusie, waarvan wordt gesteld dat hij volgt uit de premissen. Dit is het geval wanneer de conclusie waar is in alle gevallen dat de premissen waar zijn; de redenering heet dan logisch geldig te zijn. Van een deductieve redenering kan men altijd bepalen of zij geldig is. En dat is hier niet het geval. Collega Cordemans lijkt tevreden met het onderschrijven van een bewijsbasis die er in het verleden niet is in geslaagd die claim te bewijzen (32). Immers… absence of evidence is not evidence of absence (40)

Voorkomen dient te worden dat mensen met long-COVID hun aandoening moeten ontkennen en moeten erkennen dat hun symptomen door henzelf worden veroorzaakt (41). Ook al is dat niet de intentie, BPS-concepten worden gemakkelijk verkeerd geïnterpreteerd – en bij gebrek aan biomedische kennis gereduceerd tot psychosociale concepten. Voorkomen dient te worden dat de oorzaak alleen maar wordt gezocht in de ziekteperceptie en cognities van betrokkene (32,41). Het is juist van belang patiënten op een adequate manier te ondersteunen en niet de schuld te geven (38,41). Daarom de dringende oproep aan collegae om de psychologische en sociale aspecten van het omgaan met long-COVID zeker te onderzoeken, mee te wegen en waar nodig te behandelen, maar niet zonder meer als oorzaak aan te wijzen.

 Tot slot

Cijfers in meerdere landen laten inmiddels zien dat verzuim ten gevolge van chronische ziekte zeer fors stijgt onder de beroepsbevolking, grotendeels gedreven door de nog immer oplopende prevalentie van long-COVID. Er dreigt een zeer grote financiële strop te ontstaan voor overheden en inkomensverzekeraars gezien de toenemende aantallen patiënten, als zij hen allen moeten uitbetalen vanwege arbeidsongeschiktheid. Desalniettemin zullen we toch echt de realiteit onder ogen moeten zien: long-COVID is reeds een ‘mass disabling complex event’, en als we niet snel actie ondernemen, deze patiënten serieus nemen, verdere schade door onjuiste revalidatie-interventies voorkomen en onderzoek doen naar betere behandelingen zal dit alleen maar toenemen. Ondertussen is het de hoogste tijd dat het stigmatiseren en volgens oude dogma’s beoordelen van deze patiënten nu stopt: het is niet langer in lijn met de wetenschap en het schaadt patiënten.

Literatuur

1. Global Burden of Disease Long COVID Collaborators. Estimated Global Proportions of Individuals With Persistent Fatigue, Cognitive, and Respiratory Symptom Clusters Following Symptomatic COVID-19 in 2020 and 2021. 2022;328(16):1604-1615. https://doi.org/10.1001/jama.2022.18931
2. Vink M, Vink-Niese A. The Updated NICE Guidance Exposed the Serious Flaws in CBT and Graded Exercise Therapy Trials for ME/CFS. Healthcare 2022, 10, 898. https://doi.org/10.3390/healthcare10050898
3. National Institute for Health and Care Excellence. Statement about graded exercise therapy in the context of COVID-19. Juli 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10091/documents/interim-findings-2
4. NICE cautions against using graded exercise therapy for patients recovering from covid-19. BMJ 2020;370. https://doi.org/10.1136/bmj.m2912
5. Breedveld EA, Appelman B, Janssen K, Van Vugt M, Wüst RCI. Patiënten met post-COVID syndroom worden zieker van inspanning. Nederland Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde. 3 oktober 2023 Patiënten met post-COVID syndroom worden zieker van inspanning – Revalidatie.nl
6. Bek LM, Berentschot JC, Heijenbrok-Kal MH, et al. Symptoms persisting after hospitalisation for COVID-19: 12 months interim results of the CO-FLOW study. ERJ Open Res 2022; 8:00355-2022.
7. Hellemons ME, Huijts S, Bek LM, Berentschot JC et al., Persistent Health Problems beyond Pulmonary Recovery up to 6 Months after Hospitalization for COVID-19 – A Longitudinal Study of Respiratory, Physical, and Psychological Outcomes. Ann Am Thorac Soc 2022; 19(4)551–561.
8. Singh I, Joseph P, Heerdt PM, Cullinan M et al., Persistent Exertional Intolerance After COVID-19. Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing. CHEST 2022;161(1):54-63.
9. Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, Topol EJ. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol 2023;21:133–146.
10. DeVries A, Shambhu S, Sloop S, Overhage JM. One-year adverse outcomes among US adults with post-COVID-19 condition vs those without COVID-19 in a large commercial insurance database. JAMA Health Forum 4, 2023;e230010.
11. Dennis A. et al. Multi-organ impairment and long COVID: a 1-year prospective, longitudinal cohort study. J R Soc Med 2023;116:97–112.
12. Al-Aly Z, Xie Y, Bowe B. High-dimensional characterization of post-acute sequelae of COVID-19. Nature 2021;594:259-264.
13. Xie Y, Xu E, Bowe B, Al-Aly Z. Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat Med 2022;28:583–590.
14. Xu E, Xie Y, Al-Aly Z. Long-term neurologic outcomes of COVID-19. Nat Med 2022;28:2406–2415.
15. Tabacof L et al. Post-acute COVID-19 syndrome negatively impacts physical function, cognitive function, health-related quality of life, and participation. Am J Phys Med Rehabil 2022;101:48–52.
16. Chen C et al. Global prevalence of post-coronavirus disease 2019 (COVID-19) condition or long COVID: a meta-analysis and systematic review. J Infect Dis 2022;226:1593–1607.
17. Proal AD, VanElzakker MB, Aleman S et al. SARS-CoV-2 reservoir in post-acute sequelae of COVID-19 (PASC). Nat Immunol 2023;24:1616–1627. https://doi.org/10.1038/s41590-023-01601-2
18. Klein J, Wood J, Jaycox J, Lu P et al. Distinguishing features of Long COVID identified through immune profiling. Nature 2023 Nov;623(7985):139-148. https://doi.org/10.1038/s41586-023-06651-y
19. Nalbandian A, Desai AD, Wan ET. Post-COVID-19 Condition. Annual Review of Medicine 2023;74:55-64. https://doi.org/10.1146/annurev-med-043021-030635
20. Piotrowicz K, Gąsowski J, Michel JP, Veronese N. Post‑COVID‑19 acute sarcopenia: physiopathology and management. Aging Clin Exp Res 2021;33:2887–2898. https://doi.org/10.1007/s40520-021-01942-8
21. Ahamed J, Laurence J. Long COVID endotheliopathy: hypothesized mechanisms and potential therapeutic approaches. J Clin Invest 2022;132(15):e161167. https://doi.org/10.1172/JCI161167
22. Schultheiß C, Willscher E, Paschold L, Gottschick C et al. The IL-1β, IL-6, and TNF cytokine triad is associated with post-acute sequelae of COVID-19. Cell Rep Med. 2022 Jun 21;3(6):100663. https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2022.100663
23. Wong AC, Devason AS, Umana IC et al. Serotonin reduction in post-acute sequelae of viral infection, Cell 2023;186:1–17. https://doi.org/10.1016/j.cell.2023.09.013
24. Hejbøl EK, Harbo T, Agergaard J et al. Myopathy as a cause of fatigue in long-term post-COVID-19 symptoms: Evidence of skeletal muscle histopathology. Eur J Neurol 2022;29(9):2832-41.
25. Fanciulli A, Leys F, Krbot Skorić M, Reis Carneiro D et al. Impact of the COVID-19 pandemic on clinical autonomic practice in Europe A survey of the European Academy of Neurology (EAN) and the European Federation of Autonomic Societies (EFAS). Eur J Neurol 2023;30:1712–1726.
26. Shouman K, Vanichkachorn G, Cheshire WP, Suarez MD et al., Autonomic dysfunction following COVID-19 infection: an early experience. Clin Autonomic Res 2021;31:385–394.
27. Soares MN, Eggelbusch M, Naddaf E, Gerrits KHL et al. Skeletal muscle alterations in patients with acute Covid-19 and post-acute sequelae of Covid-19. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2022;13:11–22.
28. Guo L, Appelman B, Mooij-Kalverda K,Houtkooper RH et al. Prolonged indoleamine 2,3-dioxygenase-2 activity and associated cellular stress in post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection. 2023(Aug);94:104729. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2023.104729
29. Breedveld EA, Appelman B, Janssen K, van Vugt M, Wüst RCI. Inspanningsintolerantie en post-exertionele malaise bij patiënten met post-COVID syndroom. Ned Tijdschr revalidatiegnk (NTR). 2023 nr 4.
30. Werkgroep NVAB. Herstel en re-integratie van werkenden met het Post-COVID Syndroom Leidraad voor bedrijfsartsen. Utrecht, NVAB 20 juni 2022 (versie 2.0).
31. NHG-standaard (M112) Langdurige klachten na COVID-19. Published: maart 2022.
32. Geraghty KJ, Blease C. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and the biopsychosocial model: a review of patient harm and distress in the medical encounter. Disabil Rehabil 2019;41:3092–102.
33. Loft MI, Foged EM, Koreska M. An unexpected journey: the lived experiences of patients with long-term cognitive sequelae after recovering from COVID-19. Qual Health Res 2022;32:1356–69.
34. Shelley J, Hudson J, Mackintosh KA et al. ‘I live a kind of shadow life’: individual experiences of COVID-19 recovery and the impact on physical activity levels. Int J Environ Res Public Health 2021;18:11417.
35. Ladlow P, Holdsworth DA, O’Sullivan O, Barker-Davies RM et al. Exercise tolerance, fatigue, mental health, and employment status at 5 and 12 months following COVID-19 illness in a physically trained population. J Appl Physiol 2023;134(3):622–637. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00370.2022
36. Barbagelataa L, Massona W, Iglesias D, Lillo E et al. Cardiopulmonary Exercise Testing in Patients with Post-COVID-19 Syndrome. Medicina Clínica 2022;159:6–11.
37. Chamley RR, Holland JL, Collins J, Pierce K, et al. Exercise capacity following SARS-CoV-2 infection is related to changes in cardiovascular and lung function in military personnel. International Journal of Cardiology. 2023(Nov)17:131594. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2023.131594
38. Albu S, Zozaya NR, Murillo N, García-Molina A et al. Multidisciplinary outpatient rehabilitation of physical and neurological sequelae and persistent symptoms of covid-19: a prospective, observational cohort study. Disabil Rehabil 2022;44(22):6833-6840. https://doi.org/0.1080/09638288.2021.1977398
39. https://www.academia.edu/7891567/De_wetenschapsfilosofie_van_Karl_Popper
40. Absence of evidence is not evidence of absence. Editorial J Appl Oral Sci 2023;23. https://doi.org/10.1590/1678-7757-2023-ed001
41. Macpherson K, Cooper K, Harbour J, Mahal D, Miller C, Nairn M. Experiences of living with long COVID and of accessing healthcare services: a qualitative systematic review. BMJ Open 2022;12:e050979.
42. Blackett J.W, Sun Y, Purpura L, Margolis KG et al. Decreased Gut Microbiome Tryptophan Metabolism and Serotonergic Signaling in Patients With Persistent Mental Health and GI Symptoms After COVID-19. Clin Translat Gastroenterology 2022;13:e00524. https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000524
43. Harris E. Long COVID Linked With Viral Persistence, Serotonin Decline. Medical News in Brief. JAMA 2023. https://doi.org/10.1001/jama.2023.21170
44. Twomey R, DeMars J, Franklin K, Culos-Reed SN et al., Chronic fatigue and post-exertional malaise in people living with long Covid: An Observational Study. PTJ: Physical Therapy & Rehabilitation J Phys Therapy 2022;102:1–12. https://doi.org/10.1093/ptj/pzac005
45. Mateu L, Tebe C, Loste C, Santos JR et al. Determinants of the onset and prognosis of the post-COVID 19 condition: a 2-year prospective observational cohort study. The Lancet Regional Health – Europe 2023;33:100724 https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100724
46. Agergaard J, Gunst JD, Schiøttz-Christensen B, Østergaard L, Wejse C. Long-term prognosis at 1.5 years after infection with wild-type strain of SARS-CoV-2 and Alpha, Delta, as well as Omicron variants. Int J Infect Dis 2023;137:126–133. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2023.10.022 1201-9712
47. Tran VT, Porcher R, Pane I, Ravaud P. Course of post COVID-19 disease symptoms over time in the ComPaRe long COVID prospective e-cohort. Nature Communications 2022;13:1812. https://doi.org/10.1038/s41467-022-29513-z
48. Ballouz T, Menges D, Anagnostopoulos A, Domenghino A. Recovery and symptom trajectories up to two years after SARS-CoV-2 infection: population based, longitudinal cohort study. BMJ 2023;381:e074425. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-074425
49. Singh I, Joseph P, Heerdt PM, Cullinan M et al. Persistent exertional intolerance after COVID‐19. Chest 2022;161:54–63. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.08.010
50. Singh I, Leitner BP, Wang Y, Zhang H et al., Proteomic profiling demonstrates inflammatory and endotheliopathy signatures associated with impaired cardiopulmonary exercise hemodynamic profile in PASC syndrome. Pulm Circulation 2023;13:e12220. https://doi.org/10.1002/pul2.12220
51. Kahn PA, Joseph P, Heerdt PM et al. Differential Cardiopulmonary Hemodynamic Phenotypes in PASC Related Exercise Intolerance. ERJ Open Res 2023; in press. https://doi.org/10.1183/23120541.00714-2023

Auteurs

Ernst Jurgens, MD, OHP, MSc is klinisch Arbeidsgeneeskundige PCS en penvoerder van de NVAB leidraad Herstel en re-integratie voor werkenden met PCS

Dr. Sara Biere-Rafi is huisarts en medisch adviseur bij C-support, Afdeling Zorg en Wetenschap

Dr. Merel Hellemons is longarts bij de afdeling Longgeneeskunde, Divisie Longtransplantatie, Erasmus MC Transplant Institute

Contact: Ernst Jurgens: bedrijfsarts.jurgens@gmail.com