De klinische geneeskunde kreeg de laatste 25 jaar een enorme impuls van wat we evidence-based practice noemen. ‘Laat je bij de diagnostiek en behandeling sturen door de wetenschap, bij voorkeur in de vorm van evidencebasedrichtlijnen!’, zo luidde het devies. Er is een hiërarchie van wetenschappelijk onderzoek ontstaan. De hoogste levels of evidence worden toegekend aan kwantitatieve onderzoeken met een gecontroleerde en gerandomiseerde opzet.

Gepoogd is de evidencebasedaanpak ook in de arbeidsgeneeskunde toe te passen. Al snel werd duidelijk dat de meeste praktijkvragen niet met een kwantitatief-wetenschappelijke methode zijn te beantwoorden. Ik verwijs naar een eigen onderzoek¹van 291 vragen die bedrijfsartsen aan de Vraagbaak van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) hebben gesteld. Bedrijfsartsen blijken weinig medische vragen in engere zin te hebben (< 10%). Zij hebben vooral vragen over wet- en regelgeving in relatie tot verzuimbegeleiding (>80%). Vragen over het verstrekken en opvragen van informatie over individuele verzuimende werknemers komen het meeste voor.

Kortom, het lijkt erop dat er in de arbeidsgeneeskundige praktijk twee soorten praktijkvragen zijn. Een minderheid van gezondheidskundige vragen die met kwantitatief-vergelijkend onderzoek te beantwoorden is, en een meerderheid van morele vragen waarbij een kwantitatieve benadering niet goed mogelijk is. Een voorbeeld van een gezondheidskundige vraag is: ‘Heeft de lichaamshouding invloed op het optreden van lagerugklachten bij tilwerkzaamheden?’ Men kan dan een groep die met gestrekte rug tilt vergelijken met een groep die bij het tillen vooroverbukt. Een kwestie van tellen en turven. Een voorbeeld van een morele vraag is: ‘Moet ik de weigering van een cliënt om zich voor zijn aandoening te laten behandelen melden aan zijn werkgever?’ Bij deze vraag valt niets te tellen en te turven. Er is alleen een regel in de WGBO dat in zo’n geval de werkgever mag worden geïnformeerd. En een gevoel van onbehagen bij de dokter, want door die informatie te geven komt de cliënt in problemen.

In ons pas verschenen boek Ethiek voor artsen arbeid en gezondheid ² laten we de Amerikaanse filosoof Donald Schön aan het woord.³ In zijn boek Educating the reflective practitioner laat hij overtuigend zien dat professionele praktijken, zoals die van artsen voor arbeid en gezondheid, geen toegepaste natuurwetenschap zijn. Daartoe onderscheidt Schön twee paradigmata.

In de standaardopvatting over professioneel handelen worden inzichten uit zuiver wetenschappelijk onderzoek ingebracht in toegepast wetenschappelijk onderzoek, dat op zijn beurt richtlijnen oplevert voor de praktijk. Dat noemt Schön het solide-hooglandparadigma. In de gevarieerde topografie van de beroepspraktijk is er een solide hoogland. Op dat hoogland lenen beheersbare problemen van algemene aard zich voor een oplossing door toepassing van op kwantitatief onderzoek gebaseerde richtlijnen. Die oplossingen laten zich formuleren in termen van normen en regels voor groepen personen.

Maar nu het andere paradigma. In professionele praktijken zoals die van zorgverleners, is er vaak sprake van een moerassig laagland. Daar is sprake van rommelige, verwarrende, vaak individugebonden problemen waar normen en technische benaderingen tekortschieten.

Het dilemma van de arts voor arbeid en gezondheid laat zich nu als volgt omschrijven. Moet hij op het hoogland blijven, waar hij betrekkelijk onbelangrijke problemen kan oplossen op basis van technisch-wetenschappelijke onderzoeksresultaten, óf moet hij afdalen naar het moeras van schrijnende problemen en het gemis aan ‘evidente’ onderzoeksresultaten? De zestien casussen in deel vier van ons boek² spelen zich allemaal af in dat moerassige laagland, gekenmerkt door strijdige rechten en belangen, beperkte hulpbronnen, onzekerheid, boterzachte feiten en onvoorspelbaarheid. Evidencebased standaarden bieden enige steun, maar zijn nu eenmaal algemeen geformuleerd. Ook zij vragen om interpretatie, afstemming op de concrete situatie van de cliënt, en kunnen juist dan tot tegenstrijdige en verwarrende uitkomsten leiden.

Mijn conclusie is dat morele vragen uit de professionele praktijk niet volgens de evidencebasedroutine kunnen worden beantwoord. Zij vragen om een andere aanpak. Niet die van de gangbare evidence-based practice, maar veel meer een practice-based practice. Dat is meer dan een spitsvondige woordspeling. Systematische morele analyse van praktijkvragen helpt ons bij de beantwoording van andere praktijkvragen. Zo kunnen de alledaagse praktijkcasussen ons leren hoe te handelen. Zij leren ons om vuistregels te formuleren op basis van praktijkervaring.

Blijft de vraag hoe we zo’n systematische analyse nu precies moeten uitvoeren. En dat leert ons de methode Morele Oordeelsvorming.² Niet ‘normen en waarden’, maar ‘rechten, belangen en wensen van alle betrokkenen’ zijn de ankerpunten voor het morele oordeel.

Beide beschreven domeinen zijn onmisbaar voor een goede beroepsuitoefening, maar je kunt je maar op één domein tegelijk bevinden. De arts voor arbeid en gezondheid moet bewust zijn methode kiezen op geleide van de aard van het probleem.

De methode vraagt om reflectie en betrokkenheid. Arts voor arbeid en gezondheid is een mooi, maar geen gemakkelijk beroep. Juist in de lastige kwesties ligt de uitdaging om het goed te doen. Beter gezegd: om het goede te doen.