De ademhalingsklachten verdwenen spontaan buiten het laboratorium
Casus 25-jarige laborantAanleiding: Een 25-jarige mannelijke laborant werd verwezen naar de Polikliniek Mens en Arbeid voor diagnostiek van een vermoedelijke beroepsziekte. De laborant startte direct na afronding van zijn hbo-opleiding bij een bedrijf dat zich richt op de ontwikkeling en kwaliteitscontrole van polyurethaanschuim (PUR). Huid- en longklachten traden op in relatie met uitvoeren werkzaamheden en was voor de werkgever een reden om de verwijzing voor een expertise financieel te ondersteunen. De vraag was onderzoek te doen naar werkoorzaken, mogelijkheden voor preventie en advies betreffende de werktoekomst/re-integratie.
Werkzaamheden: De laborant werkt in een laboratoriumomgeving waar op kleine schaal spuitbussen met purschuim worden geproduceerd. De productie begint met het mengen van verschillende chemische componenten, waaronder diverse isocyanaten (zoals tolueendiisocyanaat [TDI], methyleendifenyldiisocyanaat [MDI] en hexamethyleendiisocyanaat [HDI]). Deze mengsels worden in een zuurkast bereid, waarbij de werknemer gebruikmaakt van nitril handschoenen en een laboratoriumjas. Zijn werkzaamheden zijn divers en bestaan uit zowel het ontwikkelen van nieuwe PURschuimformuleringen als het uitvoeren van kwaliteitscontroles op bestaande producten. Bij observatie op de werkplek vallen de te korte mouwen van de laboratoriumjas op, waardoor de onderarmen deels onbeschermd bleven.
Na het mengen worden de spuitbussen handmatig gevuld met het PUR-mengsel. Dit gebeurt zonder beschermkap, waardoor een verhoogde kans is op huidcontact met de chemicaliën. Nadat de juiste hoeveelheid is toegevoegd, wordt de sluitkap op de spuitbus geplaatst om het chemische proces te stoppen. Vervolgens worden de spuitbussen gebruikt om PUR-schuim aan te brengen op proefplaten, waarna diverse kwaliteitsonderzoeken worden uitgevoerd op het uitgeharde schuim. De werkzaamheden wisselen dagelijks tussen het aanmaken en vullen van spuitbussen, het aanbrengen van PUR-schuim en het uitvoeren van kwaliteitscontroles.
Klachten: Na ongeveer zes maanden in deze functie ontwikkelt de werknemer jeukende huidafwijkingen aan de onderarmen, specifiek buiten het gebied dat door de handschoenen werd beschermd. Deze huidafwijkingen traden enkele dagen na een vuldag op, en hielden ongeveer een week aan. De klachten bestonden uit erytheem, jeuk en soms blaasjes. Enkele weken na het ontstaan van de huidklachten merkt de werknemer dat hij tijdens de vulwerkzaamheden ook last krijgt van kortademigheid. Deze respiratoire klachten treden meestal 30 tot 60 minuten na aanvang van de werkzaamheden op en hielden enkele uren aan. Eén keer waren de klachten zo ernstig met een piepende ademhaling, dat hij overwoog de spoedeisende hulp te bezoeken. De klachten verdwenen spontaan na het verlaten van het laboratorium, waarbij de ademhaling binnen 10 tot 15 minuten weer normaliseerde. Vanwege de ernst van de klachten besloot de werknemer geen werkzaamheden meer uit te voeren waarbij hij direct met de chemische componenten in aanraking kwam. Hij beperkte zich tot het werken met uitgehard PUR-schuim.
|
Resultaten diagnostisch onderzoek
Diagnose
Allergische contactdermatitis aan de onderarmen op basis van isocyanaatallergieën. Daarnaast anamnestisch astmatische klachten en positieve immunologische reacties op TDI, MDI, HDI, MDA (stoffen gebruikt bij PUR). De testreacties op IPBC en limoneen hydroperoxide zijn klinisch niet relevant.
Longfunctieonderzoek
De objectieve tekenen van astma verkrijgt men uit longfunctieonderzoek. Belangrijk daarbij is het aantonen van reversibele bronchusobstructie na inhalatie van een β-mimeticum. Als criteria gelden hierbij een toename van de FEV1 van ≥12% ten opzichte van de uitgangswaarde, een stijging van ≥10% in het percentage ten opzichte van FEV1 voorspeld, of toename van de piekstroom met ≥20% ten opzichte van de uitgangswaarde respectievelijk dagelijkse schommelingen bij piekstroommetingen van ≥10%. Bij patiënten met suggestieve klachten maar normale bevindingen bij het reversibiliteitsonderzoek kan onderzoek naar de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit uitsluitsel bieden. Dit gebeurt meestal door via inhalatie met opklimmende dosis histamine of methacholine de concentratie te bepalen waarbij een daling van 20 procent van de FEV1 (PC 20) ten opzichte van de uitgangswaarde optreedt. Bij een PC20 spreekt men van toegenomen bronchiale reactiviteit. Bepaling van de PC20 is een gevoelige test, maar niet specifiek voor de diagnose astma. Een negatieve uitslag sluit astma wel uit. Met betrekking tot beroepsastma is hierbij echter een kanttekening op zijn plaats. Afwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit sluit beroepsastma niet uit wanneer de bepaling plaatsvindt na een langere expositievrije periode of binnen 24 uur na aanvang van de oorzakelijke blootstelling.
Tabel 1. Toepassingen van isocyanaten.
|
Stof
|
Toestand
|
Gebruik
|
|---|---|---|
|
Tolueen diisocyanaat (TDI)
|
Vloeibaar
|
Flexibele polyurethaanschuimproductie
|
|
Methyleen diphenyl diisocyanaat (MDI)
|
Vast
|
Rigide polyurethaanschuimproductie
|
|
Hexamethyleen diisocyanaat (HDI)
|
Vloeibaar
|
Spuitverven, lakken, auto-overspuiten
|
|
Napthaleen diisocyanaat (NDI)
|
Vast
|
Elastomeren, synthetische rubbers
|
|
Methyl isocyanaat (MIC)
|
Vloeibaar
|
Tussenproducten voor pesticiden
|
|
Isophorone diisocyanaat (IPDI)
|
Vloeibaar
|
Coating, lijm, polyurethaanschuim
|
Bespreking
Samengevat
Bronnen
1.Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Registratierichtlijnen werkgerelateerd astma: beroepsziekten.nl. Geraadpleegd op 26-10-2025.
2.Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Registratierichtlijnen beroepscontactdermatosen: beroepsziekten.nl. Geraadpleegd op 26-10-2025.
3.Safe Work Australia. Guide to Handling Isocyanates. Geraadpleegd op 10-10-25. safeworkaustralia.gov.au/doc/guide-handling-isocyanates.
4.Hung-Chang Tsui et al. Skin exposure contributes to chemical-induced asthma: What is the evidence? A systematic review of animal models. Allergy Asthma Immunol Res. 2020 Jul;12(4):579-598.
Toelichting op diagnostisch onderzoek• Type I-reactie (directe, IgE-gemedieerde reactie): De type I-reactie, ook wel de directe of onmiddellijke allergische reactie genoemd, is een immunologisch mechanisme waarbij immunoglobuline E (IgE), mestcellen, basofiele granulocyten en histamine een centrale rol spelen. Deze reactie treedt doorgaans op binnen enkele minuten tot enkele uren na blootstelling aan het allergeen. Klinisch manifesteert een type I-reactie zich in uiteenlopende vormen, waaronder anafylactische shock, astma bronchiale, urticaria (netelroos), allergische rhinitis, conjunctivitis en angioneurotisch oedeem.
Diagnostisch kan een type I-reactie worden aangetoond door middel van een radio-allergo-sorbent test (RAST) in het bloed, waarmee specifieke IgE-antistoffen tegen het betreffende allergeen worden gemeten. Daarnaast kunnen skin-priktesten worden uitgevoerd, waarbij het allergeen intracutaan wordt toegediend en de reactie lokaal wordt beoordeeld. Deze skin-priktesten zijn relatief eenvoudig uit te voeren, maar vereisen wel adequate voorzorgsmaatregelen vanwege het risico op een acute anafylactische reactie tijdens de testprocedure. Het is essentieel dat er direct middelen en expertise beschikbaar zijn om een dergelijke reactie adequaat te behandelen.
• Type IV-reactie (vertraagde, cellulaire reactie): De type IV-reactie, ook bekend als de vertraagde of cellulaire allergische reactie, wordt gemedieerd door T-lymfocyten en antigeen-presenterende cellen zoals Langerhanscellen en macrofagen. In tegenstelling tot de type I-reactie, treedt de type IV-reactie pas op na een latentieperiode van ongeveer een halve dag tot drie dagen na blootstelling aan het allergeen. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door het ontstaan van (contact)eczeem, dat zich uit als erytheem, blaasjes en jeuk op de plaats van contact.
De diagnostiek van type IV-reacties geschiedt via plaktesten (patch tests). Hierbij worden kleine kamertjes met het te testen allergeen op de rug van de patiënt aangebracht. Na twee dagen worden de kamertjes verwijderd en vindt de eerste beoordeling plaats; de uiteindelijke beoordeling volgt na drie tot vier dagen. Een positieve reactie uit zich als een eczeemreactie onder het testkamertje. Hoewel deze testen technisch eenvoudig zijn, is het voor de bedrijfsarts of arbeidshygiënist van belang om te verifiëren of de geteste stoffen daadwerkelijk op de werkplek voorkomen. Zij dienen ervoor te zorgen dat alle relevante werkcontactallergenen worden onderzocht. Wat niet wordt getest, geeft vanzelfsprekend geen uitsluitsel.
Het is cruciaal om de juiste concentratie van het allergeen te gebruiken bij de plaktest. Alle allergenen kunnen bij te hoge concentraties een irriterende reactie veroorzaken, wat kan leiden tot fout-positieve testresultaten. Klinisch zijn een irriterende en een allergische eczeemreactie niet van elkaar te onderscheiden, waardoor zorgvuldige interpretatie van de testresultaten noodzakelijk is.
|
▶ drs. W.P. Piebenga,klinisch arbeidsgeneeskundige, Amsterdam UMC, locatie AMC, Polikliniek Mens en Arbeid, Amsterdam. Conatact: w.p.piebenga@amsterdamumc.nl ▶ prof. dr. T. Rustemeyer is dermatoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam


