De vrees voor een invaliderend effect van een uitkering mag een beoordeling niet sturen.

Een vrouw van begin twintig vraagt om heropening van haar Wajong. Ze had een uitkering, raakte die kwijt toen het beter ging, en zit er nu weer doorheen. Niet helemaal, maar genoeg om bij UWV aan te kloppen. Ze slaapt vijftien uur per etmaal. Ze is gestopt met school, gestopt met boksen, ze ziet niemand meer. Ze werkt nog wel als schoonmaker. De huisarts wilde haar antidepressivum wisselen, dat heeft ze niet gedaan. Naar de GGZ wil ze ook niet, ze heeft al veel therapie gehad. Eerder is een paniekstoornis vastgesteld, later een sociale fobie. De verzekeringsarts noteert: matte indruk, coherent, geen aanwijzingen voor ernstige psychopathologie. En vraagt zich af wat hier verstandig is.

Twee vragen die we steeds door elkaar halen

Deze casus dwingt tot twee aparte oordelen die in de spreekkamer vaak één oordeel worden. De eerste vraag is of er sprake is van toegenomen beperkingen ten opzichte van de situatie bij intrekking van de Wajong? De tweede vraag is gedragsmatig: werkt cliënte mee aan haar eigen herstel, en zo nee, wat doen we daarmee?

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Participatiegedrag (NVVG, 2010) is op dit punt onverbiddelijk. Je stelt de beperkingen vast zoals ze nu zijn, niet zoals ze eruit zouden zien na een behandeling die niet plaatsvindt. Daarna, en pas daarna, beoordeel je het participatiegedrag. Als de cliënt zonder steekhoudend argument een adequate behandeling weigert, volgt eerst voorlichting (mondeling en schriftelijk), bij uitblijvend resultaat een maatregel zoals korting of schorsing.

De volgorde lijkt een formaliteit, maar is dat niet. Wie de twee vragen vermengt, sluipt richting een oordeel waarin de verwachting over therapietrouw de feitelijke vaststelling van beperkingen kleurt. Of, andersom, waarin de erkenning van beperkingen het gesprek over therapietrouw bij voorbaat overbodig maakt. Beide routes leiden tot een uitkomst waar je later niet meer goed bij kunt komen, omdat de redenering niet meer te ontwarren is.

Het antirevaliderende effect

De vrees voor het invaliderende effect van een uitkering is een terugkerend motief in de verzekeringsgeneeskunde. Het beeld is dat mensen zekerheid zoeken; een uitkering biedt die, en die zekerheid belemmert vervolgens het zoeken naar werk en het oplossen van problemen. Er is onderzoek dat dit beeld ondersteunt, maar ook onderzoek dat laat zien dat een uitkering juist rust kan brengen die nodig is om aan behandeling toe te komen. Beide kunnen waar zijn, soms in dezelfde persoon op verschillende momenten.

De kernzin in de conclusie van de beschreven casus luidt: ‘Het mogelijk antirevaliderende effect van een uitkering is een legitiem aandachtspunt, maar mag niet het uitgangspunt zijn voor het al dan niet vaststellen van toegenomen beperkingen.’

Daarin zit een belangrijke nuance. De vrees voor een antirevaliderend effect mag je gesprek vormgeven en bepalen welke aanvullende informatie je opvraagt. Het mag niet het oordeel zelf beïnvloeden. Wie het oordeel over toegenomen beperkingen laat beïnvloeden door wat hij of zij vreest dat een toekenning gaat veroorzaken, oordeelt namelijk over een toekomstig effect in plaats van over een actuele toestand. En dat is niet de bedoeling.

Wat ‘adequate behandeling’ in 2026 betekent

Tot voor kort was de norm voor adequate behandeling bij een paniekstoornis en sociale-angststoornis minder scherp omlijnd dan nu. Sinds september 2024 ligt er een geactualiseerde multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen, ontwikkeld onder regie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en geautoriseerd door de NVVG. Die richtlijn maakt expliciet wat eerste keus is (cognitieve gedragstherapie met exposure, eventueel gecombineerd met een SSRI), wanneer farmacotherapie geïndiceerd is bij onvoldoende respons, en welke plaats nieuwere behandelingen innemen.

Voor het tweede gespreksonderwerp (dat over participatiegedrag) is dat geen detail. Zonder gedragen norm kun je niet uitleggen waarom iets niet aan de norm voldoet. Met de richtlijn in de hand kun je concreet maken wat van cliënte verwacht wordt, en waarom de optelsom van ‘ik durf geen ander antidepressivum’, plus ‘ik wil niet naar de GGZ’ en ‘ik kan geen reden noemen voor mijn terugval’ niet volstaan als argument om af te zien van behandeling.

De vier-wekentermijn

Na intrekking of verlaging van een uitkering kan herziening plaatsvinden na minimaal vier weken toegenomen beperkingen. Op papier is dat een hanteerbare regel. Uit deze casus blijkt hoe lastig de toepassing wordt zodra je de feiten op een rij zet. Cliënte spreekt over enkele weken verergering, maar het stoppen met school en sport speelt al maanden. Het schoonmaakwerk continueert ze.

De vraag is dan welk feitencomplex je dateert. De acute klachten van enkele weken, of het functieverlies dat al langer bestaat en nu pas wordt gepresenteerd? Dat onderscheid is niet alleen juridisch relevant. Het bepaalt ook welk verhaal je in de spreekkamer voor je hebt: een recente terugval die wellicht reversibel is, of een sluipende verslechtering die al maanden geleden begon en nu pas wordt benoemd. De aanvullende informatie die in de bespreking wordt aanbevolen (van de huisarts, via een eventuele psychiatrische expertise, navraag bij cliënte zelf over de gang van zaken rond school en stage) dient precies dat doel.

De confrontatie die de beoordeling afmaakt

De bespreking eindigt met een advies dat eenvoudig oogt, maar zelden eenvoudig is. Ga het gesprek aan met cliënte over wat ze wil en kan, hoe ze haar doel denkt te bereiken, en hoe een uitkering daarbij past. Het mag confronterend zijn.

Confronterend wil hier niet zeggen ‘hard’. Het betekent: niet ontwijkend. Niet meebewegen met ‘ik heb al veel therapie gehad’ zonder door te vragen wat dat oplevert in het licht van haar huidige situatie. Niet meebewegen met ‘ik durf geen ander medicijn’ zonder de angst voor bijwerkingen expliciet te benoemen en daar iets mee te doen. Niet voorbijgaan aan de discrepantie dat schoonmaakwerk wel lukt en school niet. Het gesprek dat de verzekeringsarts hier voert, is een onderdeel van het oordeel, niet een bijproduct ervan.

Wat we niet weten, en waarom dat ertoe doet

In deze casus werd de claim niet gehonoreerd. De redenering: er is sprake van een terugval van korte duur, vermoedelijk reversibel; heropening zou invaliderend werken. Achteraf bezien, volgt de redenering niet helemaal de protocolvolgorde. Eerst had de feitelijke vraag (zijn er toegenomen beperkingen?) beantwoord moeten worden, en pas daarna de gedragsmatige (wat doet een uitkering met haar herstel?). Het is denkbaar dat de uitkomst hetzelfde zou zijn geweest, maar via een zorgvuldiger route.

Of cliënte ooit nog is teruggekomen, of haar leven beter is geworden zonder die uitkering, of juist niet, is onbekend. Wat de casus ons laat zien is geen oplossing, maar een methode. Twee vragen, in de juiste volgorde, met aanvullende informatie waar mogelijk en een gesprek dat de moeite waard is om te voeren. Voor wie nieuwsgierig is naar hoe collega’s met soortgelijke dilemma’s omgaan, is de oorspronkelijke bespreking van deze casus te vinden in de mediprudentie-databank onder Psychiatrie, casus 08-19.

Neem gerust zelf een kijkje in de database. Dit is ook interessant voor bedrijfsartsen, want dilemma’s kennen we allemaal. Heb je zelf een casus die het waard is om te delen? Dien hem in. De handreiking Hoe maken we mediprudentie? wijst de weg. En reageer vooral op de stukken die verschijnen, want mediprudentie leeft pas als we er samen over doordenken.

Bronnen

_{– Verzekeringsgeneeskundig protocol Participatiegedrag (NVVG, maart 2010).
– Multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen (NVvP, 2024; geautoriseerd door de NVVG 19 september 2024).
– Wet werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten (Wajong), gewijzigd per 1 januari 2010 en per 1 januari 2015 (Participatiewet).}