In dossiers in civiele aansprakelijkheidsprocedures dient allereerst te worden beoordeeld of er inderdaad medisch onzorgvuldig is gehandeld danwel is nagelaten door de zorgverlener. Indien dat zo is, dan wordt bekeken of dat onzorgvuldig handelen heeft geleid tot het ontstaan van gezondheidsschade. Het juridisch beoordelingskader voor medische onzorgvuldigheid in het kader van civielrechtelijke aansprakelijkheid in Nederland is de ‘goed hulpverlener’-norm, waarbij wordt beoordeeld of de arts heeft gehandeld zoals een redelijk bekwaam en handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden zou doen.¹ Dit in navolging van hetgeen over goed hulpverlenerschap is besproken bij het opstellen van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO).² Hieruit volgt dat de arts een inspanningsverplichting heeft om zorgvuldig te handelen en professionele normen na te leven, niet een resultaatsverplichting. De patiënt moet bewijzen dat de arts een verwijtbare fout maakte en dat deze fout schade heeft veroorzaakt. Deze procedures staan los van tuchtrechtelijke procedures, waarbij beoordeeld wordt of de beroepsbeoefenaar gehandeld heeft in strijd met de Wet BIG.

Bij een ongewenste gebeurtenis in de zorgverlening kan er sprake zijn van een complicatie, incident of calamiteit. De Inspectie van de Gezondheidszorg en Jeugd heeft deze begrippen gedefinieerd.³

• Een complicatie is een situatie waarin er een ongunstige uitkomt is, maar dit niet komt omdat er iets niet goed is gegaan in de zorg. Er is volgens de richtlijnen en/of professionele standaard gewerkt, maar er is een onbedoelde of ongewenste uitkomst. Een complicatie is niet verwijtbaar.

• Een incident is een situatie waarin er in de zorg iets niet goed is gegaan en de patiënt schade heeft opgelopen, had kunnen oplopen of kan oplopen. Er is hier sprake van een verwijtbare fout, bijvoorbeeld omdat er is afgeweken van de professionele standaard.

• Een calamiteit is een situatie waarin er in de zorg iets niet goed is gegaan en de patiënt ernstige lichamelijke en/of psychische schade heeft opgelopen of is overleden als gevolg van deze fout. Ook hier is er sprake van een verwijtbare fout.

Ook met duidelijke definities is het niet altijd makkelijk om vast te stellen of er sprake is geweest van verwijtbaarheid. Aan de hand van de drie eerdergenoemde casus willen we bespreken hoe we dit onderscheid proberen te maken.

Casus 1: Na bestudering van het dossier waren er geen aanwijzingen voor verwijtbaar medisch handelen. Stembandproblemen zijn een bekende complicatie van schildklieroperaties, waarbij volgens medische literatuur4 in tot 11 procent van de ingrepen een beschadiging van de n. recurrens optreedt. Bij informed consent was gesproken over mogelijke stemproblemen na de operatie. In het operatieverslag was aangegeven dat de betreffende zenuw was geïdentificeerd en gespaard. Het was terecht dat er bij informed consent niet gesproken was over een mogelijke blijvende tracheacanule, aangezien dit een zeer zeldzame complicatie is. Dat de gevolgen voor mevrouw en haar omgeving veel groter waren dan verwacht was erg vervelend, maar was het gevolg van een complicatie.

Wanneer wij een dossier met een vermeende medische fout beoordelen, proberen we eerst de feiten helder te krijgen. Hiervoor bestuderen we het medisch dossier en het verhaal van de patiënt. De volgende stap is het bestuderen van relevante medische literatuur. Dit betreft zowel informatie over het gebruikelijke beloop en bekende complicaties van een bepaalde behandeling als relevante richtlijnen en protocollen. Hierbij kijken we in eerste instantie naar de Nederlandse protocollen in de richtlijnendatabase en de NHG-standaarden, maar daarnaast ook naar andere bronnen voor evidencebased medicine zoals UpToDate. Van belang is dat hierbij gekeken wordt naar de stand van de wetenschap van het moment waarop een en ander speelde. Wanneer wij als medisch adviseur het vermoeden hebben dat er mogelijk sprake is van verwijtbaarheid, dan laten wij een collega het dossier medebeoordelen conform het vierogenprincipe.

Casus 2: Aangezien dit dossier het handelen van een huisarts betrof, is het verloop hier vergeleken met de NHG-standaard Urineweginfecties.5 In deze richtlijn wordt duidelijk aangegeven dat mannen een patiëntengroep zijn met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Voor risicogroepen zijn er andere behandeladviezen. De huisarts was op diverse punten afgeweken van de NHG-Standaard zonder onderbouwing hiervan in het dossier. Bij het tweede spreekuurbezoek had volgens de NHG-Standaard een ander antibioticum voorgeschreven moeten worden, aangezien het gekozen middel alleen voor vrouwen wordt geadviseerd. Ook waren er tekenen voor weefselinvasie en is bij een man een eerste recidief al een reden voor verwijzing naar de uroloog. Bij het tweede recidief werd meneer wel verwezen, maar de hier gekozen antibiotica waren niet passend voor een urineweginfectie met weefselinvasie, waar het klinisch beeld op wees. Het was niet goed mogelijk om aan te geven wat het beloop zou zijn geweest wanneer de NHG-Standaard wel was gevolgd. Echter, met het gevoerde beleid werd de infectie onvoldoende bestreden; de gevolgen waren daarom mogelijk groter.

Vaak is specialisme-specifieke inhoudelijke kennis nodig om te kunnen duiden of afwijken van een protocol/richtlijn in een bepaalde situatie goed hulpverlenerschap is, of dat een vakgenoot een ander beleid zou hebben gevoerd. In dat geval adviseren wij een specialistische expertise. Bij voorkeur vindt deze plaats in opdracht van zowel de verzekeraar van de betreffende behandeld arts als de medisch adviseur van de belangenbehartiger. Dit omdat beide partijen zich dan conformeren aan de uitkomst van deze expertise.

Vaak kan een medisch specialist uit hetzelfde vakgebied op basis van het dossier een beeld geven wat een redelijk bekwame collega op dat moment met de informatie van dat moment gedaan zou hebben. Er zijn echter ook situaties waarbij er geen duidelijkheid komt.

Casus 3: In deze casus is het handelen van de chirurg vergeleken met de Richtlijn Galsteenlijden6 van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Hierin staat onder meer beschreven dat er een zogeheten Critical View of Safety (CVS) bereikt moet worden bij een laparoscopische galblaasoperatie en dat dit ook in het operatieverslag moet worden vastgelegd. Pas als de hals van de galblaas voor ongeveer 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaasbed is losgemaakt en de vermoede ductus cysticus en arteria cystica zijn vrijgelegd, is het mogelijk de verschillende relevante anatomische structuren correct te identificeren. In het dossier van mevrouw is het bereiken van de CVS vastgelegd. Er werden geen ongeregeldheden beschreven tijdens de operatie. Er bleken ook geen specifieke risicofactoren voor complicaties van deze ingreep. Het was daarmee niet duidelijk wat er nu precies gebeurd was. Besloten werd het dossier voor te leggen aan een deskundige op abdominaal chirurgisch vakgebied om te laten beoordelen of er sprake was geweest van medisch onzorgvuldig handelen. De deskundige gaf aan hiervoor de opnames van de operatie nodig te hebben. Het bleek dat deze in het betreffende ziekenhuis niet standaard werden bewaard. Het was daarom niet mogelijk om na te gaan wat er zich tijdens de operatie had afgespeeld en of er sprake was van een fout of complicatie.

Als duidelijk is dat er sprake is van verwijtbaarheid, dan moet gekeken worden of er ook sprake is van schade. Indien er schade is, dan komt het tot een uitkering van een bedrag door de verzekeraar van de behandelaar. Als medisch adviseur beperken wij ons tot het vaststellen van gezondheidsschade en de beperkingen die daaruit voortkomen. Materiële schade, genoegdoening en dergelijke worden door de belangenbehartiger opgepakt. Hierbij gaat het in eerste instantie om blijvende gezondheidsschade, maar ook tijdelijke schade is in bepaalde gevallen relevant. Het lastige hierbij is dat het moeilijk is om te voorspellen wat het beloop zou zijn geweest in de situatie waarin de fout niet gemaakt was. Ook hiervoor wordt geregeld de deskundigheid van een vakinhoudelijk specialist ingeschakeld.

De behandeling van medische aansprakelijkheidszaken is uitdagend. Omdat iedere casus anders is, moet de medisch adviseur telkens weer een puzzel oplossen op basis van medische kennis, richtlijnen en protocollen. Dit kan de gehele breedte van de geneeskunde betreffen. De rol van de medisch adviseur van de belangenbehartiger is vaak om aan de betrokken patiënt uit te leggen dat er wel een ongunstige uitkomst is ontstaan, maar dat dit niet verwijtbaar is. Het advies en het oordeel is altijd onpartijdig en degelijk onderbouwd, in begrijpelijke taal. Ook als het uiteindelijk niet tot een (financiële) compensatie komt, kan dit de betrokken patiënt toch verder helpen in de verwerking van het gebeurde. Uit juridisch onderzoek blijkt dat voor patiënten zorgen over de betrachte zorgvuldigheid en behoefte aan een verklaring/informatie sterkere motivaties zijn om juridische stappen te nemen na een vermeende medische fout dan de behoefte aan compensatie of het ter verantwoording stellen van de hulpverlener.⁷ Zoals elke lopende letselschadezaak kan ook een lopende medische aansprakelijkheidszaak invloed hebben op het welbevinden van de betrokkene. Dit naast de primaire gevolgen van de ongunstige medische uitkomst, die ook invloed hebben op het functioneren van de betrokkene. Ook voor bedrijfsartsen iets om rekening mee te houden.