De American Medical Association in de VS publiceerde in 1958 de eerste bundel van de zogenoemde AMA Guides als praktische evidencebased richtlijn voor de beoordeling van ziekten en letsels. Later werden deze bundels samengevoegd tot één boekwerk. Inmiddels is de zesde editie uit (eerste geprinte versie in 2007). Deze editie is momenteel nog actueel, maar werd in de afgelopen jaren wel regelmatig van updates voorzien. Al verschijnen die op dit moment alleen nog online.
De AMA Guides zijn bedoeld voor Amerikaanse arbeidsongeschiktheidswetten, ontwikkeld om duidelijke en reproduceerbare internationale criteria te bieden ter beoordeling van de mate van blijvende invaliditeit. Niet elk land maakt gebruik van de AMA Guides, maar in Nederland is destijds wel gekozen voor deze methodiek, al is bekend dat deze niet in alle gevallen van toepassing is op de Nederlandse situatie. In Nederland worden de AMA Guides voornamelijk gebruikt door medisch adviseurs en/of verzekeringsartsen binnen de letselschade en/of ongevallenverzekeringen.
De systematiek van de AMA Guides wordt in het boek uitgebreid beschreven. Men gaat bij het bepalen van de mate van blijvende invaliditeit in beginsel uit van de diagnose, gebaseerd op het welbekende ICF-model. Om de mate van blijvende invaliditeit vast te stellen moet sprake zijn van een situation of maximum medical improvement ofwel een (relatieve) medische eindsituatie. De diagnose wordt genomen als ‘ingang’ in de grote tabellenreeksen. Vervolgens wordt vandaaruit gekeken welke klachten/belemmeringen resteren (functional history = anamnese); welke afwijkingen worden gezien bij lichamelijk onderzoek (physical examination); en wat wordt gezien op beeldvormend onderzoek (clinical studies). De diagnose in combinatie daarmee leidt tot een score en uiteindelijk tot een percentage blijvende invaliditeit. Dit alles wordt bepaald door een medicus. Vervolgens wordt dat percentage door afwikkelaars van letselschade vertaald naar een bedrag ter financiële compensatie voor het geleden letsel. Het bepalen van de mate van blijvende invaliditeit is dus ondersteunend in de afwikkeling van letselschadeprocedures.
Percentage blijvende invaliditeit
Hoewel de AMA Guides een gestandaardiseerde methode aanbieden is het niet altijd eenvoudig om een percentage blijvende invaliditeit vast te stellen, bijvoorbeeld bij meervoudig en/of complex letsel. Dat dit niet makkelijk is blijkt ook uit het feit dat gerichte nascholing wordt aangeboden op het gebruik van de AMA Guides. In sommige gevallen zijn de AMA Guides niet volledig toepasbaar op de Nederlandse situatie en daarom wordt deze in Nederland aangevuld met richtlijnen van diverse beroepsverenigingen (NOV, NVN, NVT, NVvP), die leidend zijn. Het artikel van Booij et al. verderop in dit nummer gaat daar verder op in. In de AMA Guides staan ook voorbeelden als houvast voor de lezers. Zie casus 1 en 2.
Deze zesde editie telt 634 pagina’s. Updates verschijnen alleen nog online. Jaar van eerste publicatie is 2007. ama-guides.ama-assn.org
Casus 1: voorbeeld bovenste extremiteit
Er wordt een voorbeeld gegeven van een 35-jarige vrouw die tijdens het werk aan een productielijn aan amputatie overkwam van de wijs- en middelvinger door het PIP-gewricht. Na verloop van tijd waren de wonden genezen en de bewegingen in de MCP-gewrichten anamnestisch niet beperkt. Een functioneel onderzoek werd niet verricht. Lichamelijk onderzoek liet goed genezen stompen zien van de wijs- en middelvinger. Er was geen sprake van gevoeligheid van de littekens en geen neuroomvorming.
De diagnose (ingang tabel) is dan amputatie ter hoogte van het PIP-gewricht van de wijs- en middelvinger. Volgens de tabel wordt amputatie ter hoogte van het PIP-gewricht van de ringvinger gewaardeerd op 16 procent blijvende invaliditeit van de hand. Datzelfde geldt voor de middelvinger. De percentages mogen opgeteld worden op handniveau wat 32 procent blijvende invaliditeit van de hand geeft. Dit komt overeen met 29 procent blijvende invaliditeit van de onderste extremiteit ofwel 17 procent blijvende invaliditeit van de gehele persoon.
Casus 2: voorbeeld onderste extremiteit
Een ander voorbeeld betreft een 45-jarige man die een verdraaiingsletsel van de linkerknie opliep met nadien pijn en zwelling. Een MRI een maand na het doorgemaakte trauma bevestigde een scheur in de mediale meniscus. De man koos voor conservatieve behandeling. Zes maanden later had hij geen klachten meer en ook geen functionele beperkingen (functional history – grade modifier waarde 0). Het lichamelijk onderzoek was niet afwijkend (physical examination – grade modifier waarde 0). De MRI toonde een mediale meniscusscheur en milde patellofemorale chondromalacie (clinical studies – grade modifier waarde 1 op basis van chondromalacie). In de diagnose (ingang tabel) gaat men uit van een conservatief behandelde meniscusscheur die asymptomatisch is. Dit komt in de tabel uit in class 1. Als de grade modifiers worden toegepast in de net adjustment-formule dan komt dat neer op grade A ofwel 1 procent blijvende invaliditeit onderste extremiteit. Dit komt overeen met 1 procent blijvende invaliditeit gehele persoon.
Goed naslagwerk
Het leren werken met de AMA Guides kost even tijd, maar als men het onder de knie heeft biedt het boek een goed naslagwerk voor de beoordeling van de mate van blijvende invaliditeit. Voor de verzekeringsarts, bedrijfsarts en/of medisch adviseur werkend binnen de letselschade is kennis over de AMA Guides essentieel. Voor degenen die niet alledaags werkzaam zijn in de letselschade geeft het inzicht in de systematiek van de beoordelingen.
▶ Moniek van Zitteren en Angelique Reitsma zijn beide verzekeringsarts RGA/medisch adviseur bij a.s.r., Utrecht. Contact: tbv.vanzitteren@gmail.com
