Na jarenlange werkgerelateerde blootstelling aan lawaai en stof heeft een ex-werknemer lawaaislechthorendheid en klachten aan de bovenste luchtwegen ontwikkeld.
In dit artikel bespreek ik een methodiek die een deskundige kan toepassen om invaliditeit bij een beroepsziekte in te schatten.
Casus 58-jarige man
Een 58-jarige man heeft blijvende klachten van slechthorendheid, hyperacusis, tinnitus en chronische rhinosinusitis. Daarnaast heeft hij hinder ontwikkeld van een frequente prikkelhoest. Betrokkene is vijf jaar geleden vanwege deze klachten gestopt met werken. Afgelopen jaren heeft hij spanningsklachten ontwikkeld mede doordat zijn ex-werkgever de klachten niet erkent als een beroepsziekte. Op verzoek van beide partijen is expertise verricht naar de vraag in hoeverre bestaande gehoor- en sinusproblematiek een causale relatie hebben met de werkzaamheden in het verleden en daarbij een inschatting te maken van het invaliditeitspercentage volgens de AMA guides.1 Het energieverlies en de forse herstelbehoefte, waardoor betrokkene minder activiteiten kan doen op een dag, zijn de belangrijkste functionele beperkingen. Betrokkene is door het UWV, na twee jaar arbeidsongeschikt te zijn gemeld, niet volledig arbeidsongeschikt verklaard. Hij is niet meer teruggekeerd in werk.
Gehoorverlies
Uitgebreide diagnostiek is gedocumenteerd. De medische gegevens zijn afkomstig van huisartsjournaal, rapporten arbodienst en brieven kno-arts (audiogrammen, sinusitis). Een aantal audiogrammen in de tijd laten een klassiek beeld van een lawaaischade zien. Het laatst vervaardigde audiogram laat een symmetrisch perceptief gehoorverlies zien. Hoge tonenverlies is rond de 60-70 dB, bij 2000 en 3000 Hz is het verlies 40 respectievelijk 60 dB. Over de frequenties 1000, 2000 en 4000 Hz is gemiddeld gehoorverlies ongeveer 35 dB. Hij heeft hoortoestellen om dit gehoorverlies te compenseren. De bovenste luchtwegklachten zijn meerdere malen door een kno-arts behandeld; de conclusie van de laatste brief luidt dat er blijvende klachten zijn en onderhoudsmedicatie is voorgeschreven. De kno-arts benoemt de klachten van betrokkene invaliderend. Betrokkene had bij indiensttreding geen relevante klachten en geen beperkingen. Wel was er al sprake van een reeds aanwezig mild gehoorverlies en mogelijk wel al last van een gevoelig luchtwegslijmvlies; dit was nog niet onder behandeling bij de huisarts. De frequente prikkelhoest van de laatste jaren is door de huisarts behandeld met hoestdempende medicatie.
Risicobranche
Betrokkene heeft vanaf jonge leeftijd als ijzerwerker, lasser en constructiebankwerker gefunctioneerd. Daarbij is hij altijd blootgesteld geweest aan lawaai, stof en rook. De laatste 12 jaar in een machinefabriek en daarvoor ruim 20 jaar in overige bedrijven. Blootstelling in de vrije tijd is te verwaarlozen. De geluidmetingen in de machinefabriek zijn zodanig dat zonder het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen schade is te verwachten. De aangeboden gehoorbescherming heeft betrokkene naar zijn zeggen niet consequent kunnen gebruiken, omdat hij moest kunnen communiceren met collega’s tijdens de werkzaamheden. De metaalindustrie en machinefabrieken zijn een risicobranche. Uit de risico-inventarisaties en evaluaties (RI&E) en taken van betrokkene blijkt dat de dagdoses de 80 dB ruim zijn overschreden. Er is een audiogram beschikbaar kort na indiensttreding in de machinefabriek en elke vier jaar is een arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) georganiseerd met onder meer het bepalen van een audiogram. Tijdens het PAGO was er aan de hand van een vragenlijst aandacht voor overmatige blootstelling aan stof en rook. Blootstellingsmetingen zijn niet bekend. Wel zijn de soorten stof beschreven in een bijlage van de RI&E. Het is waarschijnlijk dat er lange tijd met onvoldoende adembescherming is gewerkt (P1-masker in plaats van P3).
Conclusies onderzoek beroepsziekte en invaliditeit
Gezondheidsschade: De voor de vraagstelling relevante gezondheidsschade is enerzijds auditief: gehoorverlies, overgevoeligheid voor geluid en tinnitus. In verschillende werksituaties is betrokkene gedurende meer dan 30 jaar blootgesteld. Blootstelling aan lawaai heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de schade. Anderzijds de bovenste luchtwegen: chronische bijholteontsteking met prikkelhoest. Blootstelling aan stof zoals beschreven in de RI&E en productgegevens, kan deze medische problemen mede hebben veroorzaakt. Differentiaal diagnostische overwegingen betreffen vooral oorzakelijke factoren. Buiten het werk zijn er geen fysische factoren die de auditieve en luchtwegklachten kunnen verklaren. Er is geen blootstelling meer, gehoorschade door lawaai is niet reversibel, de sinus zijn nu rustig, maar wel extra gevoelig. Het rookverleden van betrokkene levert geen bijdrage aan de huidige klachten, hij vertelt 30 jaar van het roken af te zijn.
Instandhoudende factoren: Ten tijde van het onderzoek was er een stabiele medische situatie. Er zijn geen aanwijzingen dat deze situatie structureel zal verbeteren. Het frequente hoesten en de klachten van tinnitus lijken de meeste beperkingen opleveren. Het is de verwachting dat de tinnituslast kan afnemen wanneer bijvoorbeeld een de verzekeringsprocedure is afgewikkeld en betrokkene meer tot rust is gekomen. De tinnituslast blijkt namelijk afhankelijk van ‘innerlijke rust’. Hoestklachten kunnen een psychogene component bevatten. Bekend is dat claimprocedures hierbij een negatieve invloed hebben.
Geclaimde blootstelling: De blootstelling aan schadelijke werkfactoren, namelijk lawaai, stof en rook, is kwalitatief duidelijk. De beoordeling van de mate van blootstelling kent onzekerheden en is daarom een inschatting. Bijvoorbeeld is het afhankelijk van het dragen van gehoorbescherming in hoeverre de blootstelling over de beroepsperiode schade heeft opgeleverd. Hoewel altijd wel beschikbaar, geeft betrokkene aan dat hij persoonlijke beschermingsmiddelen niet consequent heeft gebruikt. De effectiviteit van blootstellingreductie door bescherming neemt met 65 procent af wanneer 10 procent van de blootstellingstijd deze niet wordt gedragen.2 Rekening houdend met een foutenmarge is het aannemelijk dat de bijdrage van gehoorverlies per jaar in de laatste machinefabriek ongeveer gelijk is met bijdrage in eerdere beroepsjaren, een bijdrage tussen de 30-40 procent is een redelijke schatting. Het verloop van het gehoorverlies volgens de audiogrammen is hiervoor een ondersteuning. De klachten van hyperacusis en tinnitus worden voor het eerst gemeld na een aantal jaar werkzaam in de machinefabriek. Blootstelling aan stof is over de jaren weliswaar wisselend geweest, maar lijkt niet relevant hoger de laatste jaren. In het huisartsenjournaal wordt melding gemaakt van blootstelling aan lasrook ten tijde van het werk in de machinefabriek. Op basis van de verrichte werkzaamheden in de verschillende werksituaties en de ontwikkeling van de klachten in de machinefabriek is de bijdrage van stofblootstelling in de machinefabriek aan het optreden van chronische sinusitis tussen de 65-90 procent een realistische schatting.
Gehoorbescherming kon niet consequent worden gebruikt
Berekenen invaliditeit: De beperkingen kunnen direct worden gekoppeld aan vastgestelde medische diagnoses. In de AMA-richtlijn zijn gehoorverlies, tinnitus en de chronische sinusitis als relevante diagnoses opgenomen; de hyperacusis levert geen blijvende invaliditeit volgens AMA. Volgens de AMA-richtlijn geldt voor het gehoorverlies over de frequenties 500, 1000, 2000 en 3000 Hz een invaliditeitspercentage op basis van een somscore linker- en rechteroor. De somscore is 130 dB beiderzijds, neerkomend op een invaliditeitspercentage van 11,3 procent (tabel 11.2). Blijvende invaliditeit door tinnitus kan hierbij worden opgeteld. Een schatting van de ernst: 4 procent (pagina 249). Dit betekent een audiologische blijvende invaliditeit voor de hele persoon van 5 procent (tabel 11-3). Voor de stoornis van de bovenste luchtwegen geldt volgens tabel 11-6 de classificatie van 1 (1-9% invaliditeit). Gezien de ernst van de ervaren klachten is de invaliditeit 9 procent. Volgens de Appendix A (combineren van invaliditeitspercentages) is de totale invaliditeit 14 procent voor de gehele persoon.
Het is onwaarschijnlijk dat de huidige klachten in deze mate zich zouden presenteren zonder het werkverleden bij de machinefabriek. Het is ook onwaarschijnlijk dat de blootstelling in de machinefabriek gedurende 12 jaar de enige blootstelling is geweest. De geschatte bijdrage van de blootstelling in de machinefabriek wordt betrokken bij de berekening van het functieverlies volgens AMA: gehoorverlies voor ongeveer 35 procent, tinnitus volledig en bovenste luchtwegen voor ongeveer 80 procent. De totale mate van blijvende invaliditeit van 14 procent wordt in de hypothetische situatie zonder het werk in de machinefabriek 4 procent.
Referenties
1.Booij en Reitsma in dit nummer van TBV.
2.Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Registratierichtlijn Gehooraandoeningen 2022.
▶ Bas Sorgdrager is TBV-redacteur en klinisch arbeidsgeneeskundige, Utrecht. Contact: sorgdrager@basbgz.nl
