Hij was er wel een beetje door overdonderd, ‘bedrijfsarts par excellence’. Het kwam voor bedrijfsarts Theo Senden ook totaal onverwacht. ‘Je zit in een zaal, zonder dat je wat weet, en dan hoor je de voorzitter wat steekwoorden zeggen waarvan je denkt: hé, zouden er nog meer mensen zijn op wie die van toepassing zijn?’ Met de eretitel erkent de NVAB de inspanningen van Senden om werk op de kaart te zetten in de curatieve sector, iets waar hij als kwartiermaker in het Radboudumc al vele jaren succesvol mee bezig is. ‘Gebrek aan aandacht voor de gevolgen van ziekte voor werk, de oorzaak van ziekte in het werk en de moeizame communicatie tussen medisch specialisten en bedrijfsartsen is iets wat al vele jaren als probleem wordt onderkend. Het wordt door veel bedrijfsartsen zelfs als een gegeven of uitgangspunt beschouwd. Terwijl rapportages van onder andere de KNMG, de SER en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving in de afgelopen tien jaar regelmatig aangaven dat die gebrekkige samenwerking een belangrijke belemmerende factor is.’

Vruchteloos

Vanuit de overheid werden regelmatig projecten geïnitieerd om medisch specialisten aan te zetten tot ‘meer aandacht voor arbeid in de spreekkamer en meer overleg met bedrijfsartsen’, maar die hadden volgens Senden geen blijvend effect. ‘Als je al twee decennia vruchteloos probeert om met herhaling van zetten de situatie te verbeteren, moet je jezelf toch eens afvragen waarom het niet lukt’, aldus Senden, die daarop jaren geleden al besloot om in Den Haag aan de bel te trekken. Dan spelen er toch systeemproblemen was zijn gedachte. Uiteindelijk werd er in de vorm van een motie in de tweede kamer politieke steun gevonden om de zaken structureel aan te pakken. Het ministerie van SZW vroeg de Nederlandse Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde (NVKA) een arbeidsgericht zorgmodel Oncologie te ontwikkelen. Senden werd leider van het project waarbij ook het Kennis Instituut Medisch Specialisten (KIMS) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) zijn betrokken.

Breder insteken

‘De opdracht was om een klinisch arbeidsgeneeskundig zorgmodel te ontwikkelen. We kwamen echter al snel tot de conclusie dat dit te smal ingestoken was. Je suggereert daarmee immers dat het allemaal wel goed komt zolang er maar een klinisch arbeidsgeneeskundige aan te pas komt. Bovendien impliceert de titel ook dat het voldoende is om de zorg in het ziekenhuis anders  aan te pakken. Uit de praktijk en onderzoek blijkt echter dat ‘betere zorg voor werk(zoek)enden’ in de hele keten zit, dus het zorg-, werk en sociaal domein, en niet alleen in het ziekenhuis of in het ontbreken van een klinisch arbeidsgeneeskundige.’

Toegang bedrijfsarts

‘Wat wij ons als bedrijfsartsen niet realiseren, is dat veel werknemers geen toegang hebben tot bedrijfsgeneeskundige zorg. Iets dat geldt voor misschien wel de helft van de ziekenhuispatiënten. Een deel van hen heeft geen werk en valt  onder de Participatiewet en ook zzp’ers, flexwerkers en uitzendkrachten kunnen een chronisch gezondheidsprobleem krijgen dat impact heeft op het arbeidsvermogen en komen bij andere instanties terecht. Als je met professionals uit de verschillende domeinen in gesprek gaat, is er binnen no time herkenning van het belang van afstemming en samenwerking. Alleen: er wordt vrijwel nooit op die manier naar gekeken, iedereen zit in zijn eigen koker en schotten staan in de weg’

Behandeldoel

Volgens Senden is het belangrijk dat in het ziekenhuis een goede start wordt gemaakt met aandacht voor werk, oftewel: arbeidsparticipatie als behandeldoel en als medicijn. Maar dat is volgens hem niet voldoende om kansen op werkbehoud optimaal te benutten. Daarvoor moet waar nodig ook afstemming plaatsvinden over de behandeling met hulpverleners in de eerste lijn en de revalidatie en met de bedrijfsarts en andere betrokken instanties over werkaanpassing of het re-integratieplan.’ Je hebt dus de hele keten nodig en dat vereist niet alleen betere samenwerking en (faciliteren van) communicatie, maar ook structurele aanpassingen zoals ontschotting en een integrale bekostiging van arbeidsgerichte zorg.

Overdracht

Na de verkennende fase waarin veel stakeholders werden geïnterviewd, heeft de projectgroep een Arbeidsgericht zorgmodel ontwikkeld dat tegemoetkomt aan de geconstateerde belemmeringen. Centraal daarin staat de patiënt en wat de ziekte en de behandeling betekenen voor werk en inkomen. Wat kan beter? Hoe leid je de patiënt zonder schotten en drempels door het traject van ziekte, behandeling en herstel naar werk? Belangrijk is een goede overdracht die aansluit bij wat er is gebeurd, wat nog gaat komen en wat de patiënt nodig heeft. Die overdracht krijg je wanneer er goede verbindingen zijn tussen ziekenhuis, eerste lijn, bedrijfsgezondheidszorg, werkgever, UWV en het sociaal domein. ‘Onderzoek toont aan dat patiënten van het ene naar het andere domein worden geplaatst en overal opnieuw – in een andere context – hun verhaal moeten vertellen.’ Voor de patiënt is dat natuurlijk onhandig, ongemakkelijk en stressvol, vindt Senden. ‘Want wie heb ik nu tegenover mij? Is die persoon er voor mij, of zit hij namens de werkgever of de verzekeraar aan tafel? Dat leidt enerzijds tot veel vragen, onzekerheid en stress bij de patiënt-werknemer. Anderzijds worden daardoor ook niet alle kansen op werkbehoud benut. Van de patiënt wordt verwacht dat hij zelf regie voert, maar dat valt echt niet mee in zo’n traject. In de praktijk zie ik veel patiënten, ook hoog opgeleiden, die daar gewoon grote moeite mee hebben. Je zult maar ziek zijn en daarnaast nog op zo’n ingewikkeld en onbekend speelveld moeten spelen.’

Sleutelfunctie

Volgens Senden moet de patiënt ondersteund worden om de regie te kunnen nemen. Bij voorkeur door iemand met voldoende kennis van de medische kant, maar die ook weet wat er in het re-integratie traject moet en kan. ‘Een professional, spin in het web,  die de juiste weg weet te vinden en goede informatie geeft.’ In het Radboudumc is men daar al sinds 2014 bij een aantal patiëntgroepen succesvol mee bezig. Een sleutelfunctie is weggelegd voor de verpleegkundig specialist. ‘We hebben gemerkt dat een verpleegkundig specialist met enige affiniteit en extra opleiding, heel veel kan betekenen in het nazorgtraject.’

Tweerichtingsverkeer

Dat de samenwerking en stroomlijning nooit goed van de grond gekomen zijn, heeft meerdere oorzaken, aldus Senden. ‘Een belangrijke constatering is dat het typisch Nederlandse fenomeen van scheiding van behandeling en controle van oudsher tot een grote afstand tussen de behandelende medici en sociale geneeskundigen heeft geleid. Medisch specialisten, maar ook andere disciplines in het zorgdomein, bemoeien zich niet met het thema werk, want dat is immers het domein van de bedrijfsarts en de verzekeringsarts. Daardoor mis je al een heel stuk van de continuïteit en de integrale benadering die wenselijk is.’

Omgekeerd leeft dat idee ook onder bedrijfsartsen: ik mag mij niet met medisch beleid bemoeien, want dat is van de medische specialist. ‘Maar het is tweerichtingsverkeer. De bedrijfsarts weet veel van de werksituatie en welke vaardigheden de patiënt nodig heeft in het werk. Daar kan de medisch specialist in de behandeling rekening mee houden.

Op dezelfde kant van de medaille ligt de vraag: in hoeverre speelt werk een rol bij het ontstaan of in stand houden van ziekte? Dat moet de medisch specialist zich ook afvragen. Door ook daarnaar te kijken kun je wellicht voorkomen dat betrokkene terug gaat naar werk dat de ziekte mede heeft veroorzaakt, verergerd of in stand houdt en dat anderen werknemers ziek worden die aan dezelfde werkomstandigheden worden blootgesteld.’

Afstemming

Naast de mindset en de gescheiden werelden vormen ook de wettelijke kaders een obstakel. In basis al omdat bedrijfsgeneeskunde niet onder de zorgverzekeringswet valt. Maar ook omdat informatie-uitwisseling wettelijke grenzen kent en aan allerlei eisen moet voldoen. ‘De medisch specialist geeft vaak schriftelijk informatie, die dan vaak ook nog geen antwoord is op de vraag. Maar uiteindelijk gaat het niet alleen om de specifieke medische informatie, maar om de afstemming.’ Ook de financiering en silo-problematiek is een struikelblok. Want wat als de kosten voor arbeidsgerichte zorg in het ziekenhuis vallen en de opbrengsten in het sociaal domein of bij de werkgever? ‘Er moet echt landelijk een besef komen dat arbeidsgerichte zorg goed is voor de hele maatschappij. Het kan Nederland onder de streep veel winst opleveren wanneer mensen ondanks hun ziekte of aandoening naar vermogen kunnen participeren. Dat gaat over departementen heen. Kijk niet waar de kosten zitten en de winst gegenereerd wordt, zorg voor bekostiging over de grenzen van de domeinen heen en maak op die manier de weg vrij zodat organisaties en instellingen op regionaal niveau zonder financiële belemmeringen kunnen gaan samenwerken.’

Politieke boodschap

Het is ook een belangrijk deel van de politieke boodschap die de projectgroep in de rapportage over bekostiging heeft gericht aan de departementen van SZW en VWS. ‘De schotten tussen zorg en arbeid moeten verdwijnen. Dat begint op departementaal niveau. De oorspronkelijke vraag inzake arbeidsgerichte zorg was gericht aan de beide ministers. Maar SZW trekt de kar en moet VWS nog mee zien te krijgen. Een deel van de oplossing ligt in het zorgdomein en binnen de invloedsfeer van VWS. Pingpongen tussen twee ministeries helpt niet. Er moet een interdepartementaal beleidsprogramma komen waarin men gezamenlijke doelen stelt en samen aan de kar gaat trekken en maatschappelijke belangengroepen aan tafel zet om de gezamenlijke doelen te realiseren.’

 Positief gestemd

Natuurlijk moeten er nog hobbels genomen worden, maar Senden is positief over de toekomst. ‘Wij zijn nu in de laatste projectfase aangekomen waarin we van het Arbeidsgerichte oncologische zorgmodel een blauwdruk maken voor andere ziektebeelden. We verwachten dat het daar niet essentieel anders zal zijn. Daarna komt er een implementatieplan waarin we beschrijven wat er op landelijk niveau nodig is om arbeidsgerichte zorg mogelijk te maken. Wat is er nodig in de opleiding tot verpleegkundig specialist? Hoe zorgen we straks voor voldoende klinisch arbeidsgeneeskundigen? Wat is nodig voor goede communicatie en samenwerking in de regio? Hoe kun je professionals ondersteunen zodat ze elkaars werkterreinen beter leren kennen en makkelijker met elkaar kunnen communiceren en afstemmen? En hoe zorg je dat integrale bekostiging en financiering structureel geregeld is?’

Puzzelstukjes leggen

Maar ook meer in het algemeen staan de seinen op groen, vindt Senden. Professionals uit verschillende domeinen herkennen de problematiek, zo bleek uit de eerste fase van het project. En beroepsverenigingen van medisch specialisten en andere zorgprofessionals autoriseerden vorig jaar de module “Arbeidsparticipatie voor medisch-specialistische richtlijnen” en onderschreven daarmee het belang van ‘betere zorg voor werk(zoek)enden. ‘Bovendien hebben we in het Radboudumc laten zien dat het kan en dat het werkt. We hebben onze aanpak inmiddels ook al met succes uitgerold in eerste regionale pilots. Gunstig is ook de grotere beweging richting preventie en positieve gezondheid, plus de krapte op de arbeidsmarkt. Het is de tijd en politieke, bestuurlijke facilitering die zijn werk moet doen, veel puzzelstukjes liggen klaar. Wanneer je ze in elkaar past, kan het heel snel gaan.’