Amerikaanse ‘gids’ in Nederlandse letselschadepraktijk
Angelique Reitsma
Harmen Booij
Dit artikel geeft een praktisch overzicht van de toepassing van de AMA Guides to the evaluation of permanent impairment binnen de Nederlandse letselschadepraktijk, inclusief de rol van aanvullende Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen daarbij. Het biedt verzekeringsartsen en bedrijfsartsen inzicht in de medische duiding van blijvende invaliditeit en de betekenis daarvan in de letselschadepraktijk.
Bij wettelijke aansprakelijkheid zoals verkeersongevallen, hondenbeten et cetera, dient de geleden schade vergoed te worden door de aansprakelijke partij. De schade wordt vastgesteld met de daadwerkelijke schadeposten, zoals bijvoorbeeld schade aan auto, fiets of kleding. Maar ook de gederfde inkomsten of benodigde huishoudelijke hulp door medische beperkingen door het letsel vallen hieronder. Deze schade-afhandeling is elders in dit nummer besproken.
Bij de afwikkeling van letselschade wordt naast de materiële schade ook de immateriële en lichamelijke en/of psychische schade beoordeeld. In de Nederlandse praktijk gebeurt dit vanuit medisch perspectief aan de hand van de Amerikaanse AMA Guides to the evaluation of permanent impairment. De AMA Guides zijn al meer dan 50 jaar de standaard methode voor het beoordelen van blijvende invaliditeit, die in bijna alle Amerikaanse staten en meerdere landen ter wereld worden gebuikt. In Nederland zijn de AMA Guides sinds 1988 in gebruik, in ons land aangevuld met richtlijnen en leidraden van de betrokken beroepsverenigingen.1-4 Dit is actueel de meest gangbare methode om op systematische wijze de medische component van het aangedane leed te duiden en daarmee bij te dragen aan consistentie in de beoordeling. Er zijn in Nederland meerdere edities in gebruik geweest, sinds 2008 is dat de zesde ditie, die in 2009 werd gecorrigeerd. Deze AMA-6-editie is tevens de laatste in gedrukte boekvorm uitgegeven, nu is er alleen nog de digitale versie, die in 2024 werd geüpdatet.
Naast deze medische benadering bestaat er een route om tot een smartengeldvergoeding te komen via jurisprudentie. In dit kader is een verzameling van richtinggevende gerechtelijke uitspraken gebundeld in het ‘smartengeldboek’,5 maar een dergelijke juridische beoordeling behoort niet tot het vakgebied van de medisch adviseur. Een andere methode in ontwikkeling is de ‘Rotterdamse schaal’ door de Erasmus Universiteit in samenwerking met de Raad voor de rechtspraak.6 Deze is grotendeels gebaseerd op een Engelse richtlijn en voor zover bekend niet vastgesteld door Nederlandse medischspecialistische verenigingen. De toekomst zal moeten uitwijzen in hoeverre de Rotterdamse schaal een plaats zal krijgen in de Nederlandse systematiek van smartengeldbeoordeling en in hoeverre de medisch adviseur in de letselschade daar in de dagelijkse praktijk dan mee te maken zal krijgen.
Omdat de AMA Guides nog immer dé meest algemeen geaccepteerde systematiek voor het berekenen van blijvende invaliditeit is in ons land, richt dit artikel zich uitsluitend op de toepassing van de AMA Guides binnen de Nederlandse letselschadepraktijk.
Bepaling van het percentage BIGP is gefocust op medisch- anatomische bevindingen
Aanvullende NL-richtlijnen
De AMA Guides zijn een evidencebased consensus-document van de American Medical Association, ontwikkeld voor de Amerikaanse praktijk voor onder meer arbeidsongeschiktheidsregelingen in verschillende staten. Om de vertaalslag van de AMA Guides naar de Nederlandse letselschadepraktijk te maken, hebben diverse beroepsverenigingen; van de orthopedisch chirurgen (NOV), de neurologen (NVN) en recent ook de traumachirurgen (NVT), een eigen richtlijn danwel leidraad erbij ontwikkeld. De NOV voor het steun- en bewegingsapparaat, de NVN voor het zenuwstelsel en de NVT voor overige (weke delen) traumata.2-4 Ook de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie werkt met de AMA Guides en heeft er een visie op. Dit alles biedt een vakinhoudelijke interpretatie van de AMA Guides rekening houdend met specifieke Nederlandse context, ook aangezien de aanpak in de AMA Guides op bepaald vakgebied / orgaansysteem wel eens kan wisselen. Deze vakinhoudelijke richtlijnen prevaleren in ons land boven de AMA Guides, hier komen we ook op terug in het kader van pijnsyndroom en nekklachten / whiplash associated disorder (WAD).
Maximaal 100 procent blijvende invaliditeit
De gezondheidsschade wordt binnen de AMA Guides uitgedrukt in een percentage ‘blijvende invaliditeit gehele persoon’ (BIGP) op een schaal van 0-100 procent. Het is niet vastgesteld welk geldbedrag er aangehouden dient te worden per procent BIGP, en dat is ook geen medische inschatting, maar in de Nederlandse praktijk staat elk procent BIGP vaak gelijk aan ongeveer €1500,- schadevergoeding. Naarmate het percentage BIGP hoger is, kan dit dus om een fors bedrag gaan. Dit betreft doorgaans een eenmalige uitkering, die naast (of: bovenop) de compensatie voor arbeidsongeschiktheid / verlies verdienvermogen en verlies van bijvoorbeeld mogelijkheid tot zelfzorg, huishouden et cetera wordt uitgekeerd. Dit laatste valt buiten de scope van dit artikel.
De AMA Guides zijn gebaseerd op het ICFmodel en gaan bij de bepaling van het percentage allereerst uit van de diagnose. De diagnose wordt dan op ernst geclassificeerd (Class 0: no problem, Class 1: mild, Class 2: moderate, Class 3: severe en Class 4: very severe problem), waarna dan de zogenoemde vervalwaarde binnen die klasse wordt genomen. Middels de zogenoemde Grade Modifiers (met informatie uit anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek) kunnen de percentages nader worden verfijnd (omhoog of omlaag bijgesteld). Binnen de AMA Guides gelden voor de diverse orgaansystemen specifieke benaderingen, wat logisch is aangezien de (objectieve) bevindingen uiteenlopen bij aandoeningen van verschillende lichaamsdelen zoals bijvoorbeeld het houdings- en bewegingsapparaat, het centraal zenuwstelsel, de psyche of de huid (littekens). Elders in dit blad is al een voorbeeld opgenomen over een casus van een orthopedisch letsel aan arm/been. We zullen in dit artikel eerst ingaan op een voorbeeld van neurologisch letsel en het combineren van meerdere percentages BIGP bij meerdere letsels en/of meerdere stoornissen binnen 1 persoon.
Bij neurologisch letsel zoals een dwarslaesie of traumatisch hersenletsel, kunnen meerdere functies van het centraal zenuwstelsel zijn aangedaan. Elk van de aangedane functies wordt binnen de AMA Guides (en, in navolging daarop, de NVN-richtlijn) volgens een aparte tabel geclassificeerd, zoals bijvoorbeeld ten aanzien van algemene cognitieve functies bij het ‘geïntegreerde mentale functioneren’, maar ook stoornissen in onder meer het taalgebruik, het staan / lopen, het gebruik van de bovenste ledematen, de blaasfunctie, de anorectale functie, de seksuele functie en aanvalsgewijze aandoeningen zoals epilepsie. In de Nederlandse situatie prevaleert zoals gezegd de NVN-richtlijn bij de AMA Guides.
Casus 55-jarige man met dwarslaesie
We zullen laten zien hoe dit kan uitpakken aan de hand van een voorbeeld van een 55-jarige man die bij een verkeersongeval een hooglumbale dwarslaesie L1 oploopt. Sinds het incident is sprake van volledige en blijvende uitval van motorische en sensibele functies onder dit niveau. De toestand is inmiddels langdurig stabiel na afgeronde (revalidatie)behandeling, zodat er uitgegaan kan worden van een medische eindtoestand. Een zogenoemde ‘situation of maximum medical improvement’ ofwel een medisch stabiele situatie is namelijk een vereiste voor het kunnen bepalen van een percentage blijvende invaliditeit.
De betrokkene is volledig rolstoelafhankelijk. Hij kan niet meer zelfstandig staan of lopen, ook niet voor korte transfers of met ondersteuning. Volgens de NVN-richtlijn valt deze ernst van uitval binnen de hoogste categorie van tabel 3G, hetgeen overeenkomt met 60 procent BIGP vanwege de stoornis van staan en lopen. De blaasfunctie heeft een beperkte reflexactiviteit zonder willekeurige controle. Dit valt onder de één-na-hoogste categorie van tabel 3J, hetgeen overeenkomt met 35 procent BIGP vanwege van de stoornis in blaasfunctie. De anorectale functie is eveneens verstoord, maar met medicatie is defecatie reguleerbaar. Dit past bij de laagste categorie van tabel 3K en leidt tot 10 procent BIGP vanwege de stoornis in de anorectale functie. Ten slotte zijn er geen seksuele sensaties of functies meer aanwezig en volgens tabel 3L levert dit op 20 procent BIGP vanwege de stoornis in de seksuele functie.
Opgemerkt zij, dat over de precieze hoogte van een percentage binnen een categorie enige discussie kan blijven bestaan. Bij een stoornis waarbij het blijven staan en/of lopen niet mogelijk is zonder hulp, geeft de NVN-richtlijn bijvoorbeeld een bandbreedte van 40 tot 60 procent. Door deze ranges blijft er een subjectieve component c.q. interobserver-variatie mogelijk in de beoordeling, waarbij van de beoordelaar verwacht wordt dat deze de keuze in zijn/haar rapport kan toelichten.
Binnen de ranges blijft een subjectieve component mogelijk
Combinatie van de percentages BIGP
De AMA Guides schrijven voor dat afzonderlijke percentages BIGP niet simpelweg bij elkaar worden opgeteld. Het totale blijvende invaliditeitspercentage (BIGP) wordt berekend via een combinatietabel. Deze methode voorkomt dat het totaal boven de 100 procent kan uitkomen als er veel verschillende letsels zijn. Een percentage van 100 procent BIGP betekent immers dat het slachtoffer overleden of in een persisterende vegetatieve toestand verkeert; een percentage van meer dan 100 procent BIGP is dus niet logisch. Bij lage percentages BIGP (vuistregel: onder de 10 procent) levert de combinatietabel hetzelfde op als optellen, of is er slechts een klein verschil. Hoe hoger de percentages, hoe groter het verschil wordt; het product van de combinatie wordt relatief steeds kleiner. De combinatie gebeurt steeds door het hoogste percentage te combineren met het eerstvolgende. In het hierboven genoemde voorbeeld van de dwarslaesie met verschillende neurologische stoornissen gaat dit als volgt:
1.60 procent (vanwege staan/lopen) gecombineerd met 35 procent (blaasfunctie) levert volgens de tabel 74 procent BIGP op. Hier ziet men dus dat dit aanzienlijk (21 procentpunt) lager is dan bij ‘gewoon’ optellen het geval zou zijn geweest.
2.De 74 procent uit de vorige stap, gecombineerd met 20 procent (seksuele functie), levert vervolgens 79 procent BIGP op.
3.De 79 procent uit de vorige stap, gecombineerd met 10 procent (anorectale functie), levert vervolgens 81 procent BIGP op. Dus ondanks dat de anorectale functie op zichzelf als 10 procent gewaardeerd werd, levert dit bij het genoemde voorbeeld slechts een 2 procent hoger totaal-BIGP op. Het totale blijvende invaliditeitspercentage volgens de AMA Guides bedraagt daarmee 81 procent BIGP.
Deze casus laat zien hoe bij een neurologisch beeld met uitval van meerdere neurologische functies verschillende tabellen uit de NVN-richtlijn worden gebruikt om per functiedomein een BIGP vast te stellen. Daarnaast illustreert de berekening met de combinatietabel hoe de AMA Guides komen tot één gewogen totaalpercentage dat minder is dan de ‘gewone’ optelsom van de afzonderlijke percentages. Dit leidt weleens tot verwarring onder betrokkenen, die denken dat de dokter niet kan rekenen: enige toelichting over de totstandkoming van de berekening is dus handig.
Geen of lage ‘blijvende invaliditeit’
Tot slot nog bijzondere aandacht voor moeilijk objectiveerbare stoornissen zoals pijnsyndroom en WAD. Voor de medische beoordeling is de medische causaliteitsgedachte essentieel. Zowel de NVN-richtlijn, de NOV-leidraad als de NVMSR-richtlijn, benadrukken dat de causaliteit met het ongeval niet uitsluitend dient te worden gebaseerd op het enkele feit dat de klachten na het ongeval voor het eerst worden vermeld.2,3,7 In de praktijk betekent dit dat voor moeilijk objectiveerbare stoornissen vanuit deze optiek geen BIGP toegekend wordt bij een medische expertise door een neuroloog of orthopeed.
Hoewel de AMA Guides zelf wel een ingang bieden voor deze diagnoses, vaak met een beperkt percentage van 1-3 procent BIGP, wordt dit niet als leidend beschouwd in de richtlijnen van de Nederlandse beroepsverenigingen. Voor zover deze percentages wel worden genoemd door de medisch adviseur (vanuit zijde belangenbehartiger dan wel vanuit zijde verzekeraar), betreft dit een pragmatische keuze buiten de NVN- en NOV-richtlijn. Verder speelt in de praktijk in dergelijke situaties een claim in het verlies van verdienvermogen een belangrijkere en kostbaardere rol dan een relatief laag percentage BIGP en is hierbij volgens de juristen, niet de medische, maar de juridische causaliteit van belang. Maar dat valt buiten de scope van dit stuk.
Conclusie
Aangezien de meeste verzekeringsartsen werkzaam in het publieke domein en bedrijfsartsen doorgaans niet werken met de AMA Guides of een percentage ‘blijvende invaliditeit’ hoeven te bepalen, is het vooral van belang te begrijpen dat de AMA Guides en bijbehorende richtlijnen van beroepsverenigingen een andere doelstelling hebben dan de gebruikelijke beoordelingsinstrumenten binnen arbeid en participatie (bijvoorbeeld FML, CBBS etc.). Het gaat immers alleen om het toekennen van een percentage (= geldelijk bedrag) voor een bepaald letsel of ongevalgerelateerde aandoening. De bepaling van een percentage ‘blijvende invaliditeit gehele persoon’ is gefocust op de medisch-anatomische bevindingen en staat daarmee niet gelijk aan beperkingen, inzetbaarheid of arbeidsongeschiktheid zoals beoordeeld binnen de Nederlandse sociale zekerheid of bedrijfsgezondheidszorg. Dit inzicht helpt om uitspraken over de BIGP te kunnen plaatsen als de bedrijfsarts daar via werknemer of via medische stukken mee in aanraking komt.
Referenties
1.American Medical Association. AMA Guides to the evaluation of permanent impairment, 6th edition (2023), Chicago (IL): AMA; 2022.
2.WIA-NOV, Leidraad bij de 6e editie van de AMA Guides Werkgroep Invaliditeit en Arbeidsongeschiktheid van de Nederlandsche Orthopedische Vereniging (WIA-NOV), Nederlandsche Orthopedische Vereniging, 1-1-2024.
3.De werkgroep Neurologische Expertise van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Richtlijnen functieverlies – zesde editie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 15-07-2020.
4.Werkgroep leidraad AMA Guides van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT), Traumachirurgie bij de 6e editie van de AMA Guides, Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie, 22-09-2025
5.Het Smartengeldboek, smartengeld.nl, ANWB 2025, Geraadpleegd op: 24 november 2025.
6.Rotterdamse Schaal – Ordening van smartengeldbedragen bij lichamelijk letsel en andere persoonsaantastingen, Raad voor de rechtspraak, WJS uitgevers, Den Haag, 2025.
7.Tilanus JJD, Dellemijn PLI, van den Doel EMH, Heeg M, Richtlijn Medisch specialistische rapportage in bestuurs- en civielrechtelijk verband 2024, Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage, 06-12-2024.
Aandachtspunten
Een percentage ‘blijvende invaliditeit gehele persoon’ (BIGP) volgens de AMA Guides heeft een rol in de smartengeldvergoeding bij letselschadetrajecten. Dit percentage kan over het algemeen niet direct vertaald worden naar inzetbaarheid of belastbaarheid.
De beoordeling hiervan gebeurt aan de hand van objectieve criteria, in combinatie met de richtlijnen/leidraden van de Nederlandse medisch-specialistische verenigingen. Bij moeilijk objectiveerbare stoornissen met alléén klachten wordt geen BIGP toegekend volgens deze richtlijnen, of hooguit een laag percentage volgens de AMA Guides.
Verschillende hoge percentages worden gecombineerd, waardoor het totaal altijd 100 procent of lager blijft.
