In letselschadezaken is de analyse van de causaliteit een essentieel onderdeel. Als de gezondheidsschade is vastgesteld volgt de vraag in hoeverre de door het slachtoffer aangewezen externe factor geheel, gedeeltelijk of niet verantwoordelijk is voor de schade. En welke factoren veroorzaken aanhoudende klachten? Een analyse van causaliteit is naar mijn idee onderbelicht in opleidingen en nascholingen.
Tashatuvango/stock.adobe.com
Ik constateer dat er misverstanden zijn over het begrip medische causaliteit. Dit is de oorzaak-gevolgrelatie tussen een incident of blootstelling en de aanwezigheid van een medische aandoening. Die misverstanden zijn het best te illustreren met de discussie over letsels zoals rugklachten als beroepsziekte en whiplashklachten na een verkeersongeval.1,2 Het toepassen van epidemiologische principes en het omgaan met twijfel hoort bij de praktijk van de bedrijfs- en verzekeringsarts.
Voor bedrijfs- en verzekeringsartsen is het onderscheid tussen medische en juridische causaliteit relevant. Allereerst gaat het om de plausibiliteit. Het moet medisch verklaarbaar zijn dat de aandoening is opgetreden door inwerking van de schadelijke factor. Dit vraagt kennis over het pathofysiologische mechanisme. Literatuuronderzoek is noodzakelijk. Er is over het algemeen een verband tussen de ernst van de aandoening en de mate van blootstelling. Een dergelijke dosisresponsrelatie houdt in dat naarmate de intensiteit en/of duur van de blootstelling hoger is en langer duurt, het effect in de zin van gezondheidsschade ernstiger is.
Zelden één risicofactor
Epidemiologische principes leren ons onderscheid te maken tussen noodzakelijke, bijdragende en conditionele risicofactoren. Zelden is één risicofactor verantwoordelijk voor een effect en aanhoudende klachten. Bij letselschade moet er een noodzakelijke risicofactor zijn, die specifiek is voor het effect. Bijdragende en conditionele factoren bepalen uiteindelijk de mate van schade en stagnerend herstel. Soms versterken risicofactoren elkaar. Lage doseringen vereisen de aanwezigheid van andere risicofactoren om tot een schadelijk effect te komen. Verreweg de meeste chronische aandoeningen zijn multifactorieel bepaald.
In de rechtspraak hanteert men het condicio (of conditio) sine qua non-principe. De stoornis of schade is na een incident of blootstelling opgetreden. Het gaat hier niet om de medische, maar om de juridische causaliteit. Zonder deze gebeurtenis is de stoornis of schade niet in deze mate aanwezig. Zelfs een aandoening waarbij de bijdrage van de specifieke gebeurtenis minder dan 50 procent is, kan ook voor compensatie in aanmerking komen. Deze proportionele aansprakelijkheid komt tot uiting in de toekenning van een schadevergoeding en kan dan bijvoorbeeld 30 procent bedragen van de vergoeding die zou worden gegeven bij volledige causaliteit. Overigens is het in de praktijk meestal niet goed mogelijk een exact percentage aan te geven van de causale bijdrage aan het optreden van een aandoening.
Optelsom
Het voorbeeld van rugklachten spitst zich toe op het gegeven dat er meerdere risicofactoren verantwoordelijk zijn voor het optreden van rugklachten. Er zijn relaties gevonden tussen rugpijn en fysieke arbeidsbelasting en op basis daarvan zijn associatiematen berekend als risicofactor. Een risicofactor is bij het optreden van rugklachten echter niet hetzelfde als een causale relatie. Het is een optelsom van risicofactoren, waarbij sommige risicofactoren elkaar kunnen versterken. Aanhoudende pijn kan verbeteren door aanpak van bijdragende factoren, zoals conditietekort en cognities over pijn.
Whiplashletsel na een verkeersongeval is elders in dit nummer besproken (pagina 34). Nekklachten hebben zich ontwikkeld tot een chronisch pijnsyndroom zonder neurologisch substraat. Neurologen kennen aan dit pijnsyndroom daarom geen percentage functieverlies toe.2
Waar bij de medische causaliteit de oorzaak-gevolgrelatie centraal staat, gaat het bij de juridische oorzakelijkheid echter eerder om de gebeurtenissenketen. De juridische oorzakelijkheid zal bijvoorbeeld geen rekening houden met de medische en psychologische voorgeschiedenis maar oordeelt over heftigere klachten na het schadefeit.
Oefenen met casuïstiek
Wanneer herstel van letselschade zich niet ontwikkelt volgens een gemiddelde medische prognose zullen bedrijfs- verzekeringsartsen onderzoek doen naar instandhoudende factoren. Deze ziekte-overstijgende risicofactoren kunnen persoonlijk zijn, maar net zo goed externe prikkels. Oefenen met casuïstiek en intercollegiale bespreking moeten meer in opleiding en nascholing worden betrokken.
Referenties
1.Wieman D, Sorgdrager B, ‘Goed begeleiden is beter dan vermijden’. Interview met Michiel Reneman, Paul Kuijer en Pieter Coenen over tillen en lage rugpijn. TBV 2025; 33(1):12-16.
2.Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Richtlijn functieverlies (zesde editie) vanuit de werkgroep Neurologische Expertises.
▶ Bas Sorgdrager is redacteur van TBV en bedrijfsarts, Utrecht. Contact: sorgdrager@basbgz.nl
