De arbeidsparticipatie in Nederland volgt de klassieke patronen van sociaal-economische verschillen naar opleiding: naarmate de opleiding lager is, is de gezondheid slechter en arbeidsparticipatie lager. Onderzoek onder de gehele beroepsbevolking met een leeftijd tussen 16 en 66 jaar in de periode 2001–2015 laat zien dat mannen en vrouwen met een lagere opleiding aan het einde van hun werkzame leven net zo veel jaar hebben gewerkt als mannen en vrouwen met een hogere opleiding.² Dat lijkt goed nieuws, maar werkenden met een lagere opleiding betreden de arbeidsmarkt zo’n 7 tot 9 jaar eerder dan hoogopgeleiden. Tussen het 30ste en 66ste levensjaar blijken laagopgeleiden zo’n 7 jaar (mannen) tot 10 jaar (vrouwen) korter te werken. De meeste arbeidsjaren gaan verloren door werkloosheid en arbeidsongeschiktheid en daar zitten ook de grootste verschillen naar opleiding (zie tabel 1). Een opmerkelijke uitschieter is het verlies aan arbeidsjaren zonder eigen inkomen onder laagopgeleide vrouwen. Zij nemen meer zorgtaken op zich, met name voor de kinderen, en zijn er ook minder vaak van overtuigd dat kinderopvang goed is voor een kind. Daarnaast is het relatief lage salaris ten opzichte van de kosten voor kinderopvang ook een belangrijke overweging om niet te werken.³

In een Nederlandse cohortstudie op basis van een random steekproef in de beroepsbevolking is een schatting gemaakt van de bijdrage van diverse factoren aan opleidingsgerelateerde verschillen in uitstroom uit arbeid. Een slecht ervaren gezondheid, een ongezonde leefstijl en belastende arbeidsomstandigheden komen meer voor naarmate de opleiding lager is. De verschillen in arbeidsongeschiktheid naar opleidingsniveau worden toegeschreven aan verminderde gezondheid (40%), ongezonde leefstijl (31%) en ongunstige werkfactoren (12%). Voor verschillen in werkloosheid naar opleidingsniveau is de bijdrage van deze factoren respectievelijk 9, 21 en 2 procent.⁴ Deze schattingen geven een goede indruk van het belang van deze factoren voor arbeidsparticipatie. Daarbij moet worden bedacht dat er in sommige groepen sprake is van stapeling van deze risicofactoren, waardoor de arbeidsuitval hoog is.

Van recente aandacht is de rol van gezondheid bij het betreden van de arbeidsmarkt op jonge leeftijd. Onder jeugdige werknemers zijn mentale gezondheidsproblemen een belangrijke barrière om tot de arbeidsmarkt toe te treden. Porru en collega’s volgden in bestanden van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) twee miljoen scholieren met een diploma van middelbaar en hoger onderwijs, behaald in de periode 2009–2018.⁵

Helaas kunnen scholieren met een lagere opleiding niet goed gevolgd worden in de CBSbestanden omdat hun eindkwalificatie niet bekend is. Er is administratief vastgesteld of in het jaar voorafgaand aan het behalen van het diploma medicatie was voorgeschreven voor mentale gezondheidsproblemen, zoals depressie, angststoornissen en ADHD. Dit onderzoek laat zien dat medicatiegebruik voor mentale gezondheidsproblemen onder middelbaaropgeleiden hoger is dan onder hoogopgeleiden. Medicatiegebruik in beide groepen verlaagde de kans op het starten met een betaalde baan binnen 10 jaar na het afstuderen met zo’n 6 procentpunt. Hierdoor leiden de gezondheidsverschillen naar opleiding op jonge leeftijd dus tot verschillen in arbeidsparticipatie op oudere leeftijd.

In een vergelijkbare studie in een Deens cohort is expliciet onderzocht wat nu het onderliggende patroon is van verschillen in arbeidsparticipatie van jong volwassenen.⁶ De studie laat zien dat (1) een hogere opleiding leidt tot een hogere arbeidsparticipatie, (2) depressieve symptomen vaker voorkomen bij lageropgeleiden, (3) depressieve symptomen samenhangen met een lagere arbeidsparticipatie, en (4) de invloed van depressieve symptomen op een vertraagde start met betaalde arbeid voor elk opleidingsniveau van vergelijkbare omvang is.

In wetenschappelijke termen: er is geen moderatie van opleidingsniveau. Dit is belangrijke informatie, omdat in de verklaring van opleidingsgerelateerde verschillen in het betreden van de arbeidsmarkt op jeugdige leeftijd, gezondheidsproblemen dus belangrijk zijn, juist omdat gezondheidsproblemen vaker voorkomen bij lager opgeleiden.

Representatief panelonderzoek in 26 Europese landen laat zien dat de arbeidsparticipatie in alle landen lager is onder mensen met een chronische ziekte.⁷ Dit onderzoek bevestigt ook de stijgende trend in prevalentie van chronische ziekten met een lagere opleiding. Daarnaast beschrijft dit onderzoek dat de arbeidsparticipatie daalt met een lagere opleiding. Deze combinatie van resultaten laat zien dat de invloed van chronische ziekte op arbeidsparticipatie sterk wordt beïnvloed door het opleidingsniveau. Onder hogeropgeleiden met een chronische ziekte is de achterstand in arbeidsparticipatie ten opzichte van hogeropgeleiden zonder een chronische ziekte zo’n 10 procentpunt. Onder lageropgeleiden is dit verschil ruim 25 procentpunt. Met andere woorden: voor een lageropgeleide met een chronische ziekte is het moeilijker om betaalde arbeid te verrichten dan voor een hoger opgeleide met een chronische ziekte. Onder volwassenen in de beroepsbevolking blijkt de samenhang tussen chronische ziekte en arbeidsparticipatie dus sterk afhankelijk te zijn van het opleidingsniveau. Dit roept allerlei interessante vragen op: is het werk van een lager opgeleide fysiek zwaarder waardoor een chronische ziekte eerder zal leiden tot arbeidsuitval? Heeft een hoger opgeleide met een chronische ziekte meer regelmogelijkheden in het werk waardoor werk en ziekte beter in balans kunnen worden gehouden? Hebben lager opgeleiden meer invaliderende chronische ziekten dan hoger opgeleiden?

De bovengenoemde studies onder jongvolwassenen en volwassenen laten overigens interessante verschillen zien. Jongvolwassenen hebben over het algemeen minder baanzekerheid. Wanneer zij te maken krijgen met een chronische aandoening, is het lastig om werk te verkrijgen of te behouden, ongeacht hun opleidingsniveau. Bij volwassenen die al enige tijd werkzaam zijn, hebben hogeropgeleiden doorgaans meer mogelijkheden om hun werkzaamheden aan te passen aan gezondheidsproblemen. Lageropgeleiden beschikken over minder regelmogelijkheden en flexibiliteit in werktijden, waardoor zij bij het ontstaan van een chronische aandoening vaker hun baan verliezen.

In de wisselwerking tussen gezondheid en betaalde arbeid spelen twee belangrijke mechanismen een rol: selectie en causatie. Het selectiemechanisme is al bijna 50 jaar bekend. In 1976 is de term ‘healthy worker effect’ (HWE) geïntroduceerd om te duiden waarom sterfte onder werkenden vaak lager is dan in de algemene bevolking.⁸ Dit mechanisme kan verklaren waarom tot dan toe in veel studies de schadelijke effecten van chemische stoffen op sterfte (bijvoorbeeld oplosmiddelen, asbest) niet konden worden aangetoond. Deze selectie van gezondere personen in de beroepsbevolking heeft tot gevolg dat niet-werkenden juist ongezonder zijn dan werkenden. Recent registratie-onderzoek laat inderdaad zien dat onder werklozen de prevalentie van chronische ziekten aanmerkelijk hoger is dan onder werkenden, met name voor psychische aandoeningen, en dat multimorbiditeit bij werklozen eerder regel is dan uitzondering.⁹ Deze chronische ziekten belemmeren bovendien de terugkeer naar betaalde arbeid.¹⁰ Daardoor zijn werklozen met een chronische ziekte een van de meest kwetsbare groepen in de samenleving.

Causatie duidt op het mechanisme dat werk van invloed is op de gezondheid, zowel in negatieve als positieve zin. Bekende causatiemechanismen zijn de invloed van belastende arbeidsomstandigheden op het ontstaan van gezondheidsproblemen, de rol van arbeidsomstandigheden in het wel of niet kunnen behouden van betaalde arbeid, en de betekenis van werk voor gezondheid.¹¹ Van oudsher richt de arbozorg zich op het realiseren van een gezonde en veilige werkplek, en daarmee worden de eerstgenoemde causatiemechanismen geadresseerd. Van recentere tijd is de aandacht voor de positieve effecten van het krijgen en behouden van betaalde arbeid op de gezondheid.¹² In diverse adviesrapporten over sociaal-economische verschillen dringt deze boodschap ook langzamerhand door. Het wordt mooi verwoord door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR)¹³: ‘Goed werk is essentieel voor de brede welvaart in ons land: voor de economie en voor de sociale samenhang.’

In het perspectief van het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn er een aantal kwetsbare groepen die meer ondersteuning nodig hebben. Allereerst dient voor mensen met een arbeidsbeperking veel krachtiger te worden ingezet op de ambitie om een inclusieve arbeidsmarkt te creëren. Diverse evaluaties van de Participatiewet laten zien dat voor mensen met lichamelijke, psychische of verstandelijke beperkingen de kans op betaalde arbeid is afgenomen na invoering van de wet. De facto is de Participatiewet er dus niet in geslaagd haar eigen doelstelling waar te maken.¹⁴

Ten tweede, ondanks het heuglijke feit dat het merendeel van de chronisch zieken gewoon betaalde arbeid verricht, staan oudere werknemers met een chronische ziekte onder extra druk met de stijgende pensioenleeftijd. Het behoud van arbeidsparticipatie van deze groep vereist maatregelen op individueel, werkplek- en nationaal niveau. Op elk niveau is er groeiend bewijs dat de arbeidsparticipatie kan worden vergroot.¹¹ De aloude kernboodschap van de arbozorg blijft hierbij belangrijk: een goede afstemming van de functie-eisen in het werk op iemands capaciteiten is essentieel.

Ten derde, de onderkant van de Nederlandse arbeidsmarkt groeit door onder meer de platformeconomie en de toestroom van arbeidsmigranten. Het recente rapport van het Centraal Planbureau (CPB) en het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) stelt vast dat de positie van laagopgeleiden in Nederland de afgelopen jaren achterop is geraakt in vergelijking met middelbaar en hoogopgeleiden: meer werkloosheid, armoede en loonongelijkheid en een verschuiving van werk naar onzeker, laagbetaald werk.¹⁵ Deze ontwikkelingen dragen bij aan het vergroten van de sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland.

De arbozorg kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verkleinen van de sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland. Deze belangrijke boodschap is pas in het afgelopen decennium doorgedrongen tot beleidsmakers, onderzoekers en professionals. Werk is een cruciale, sociale determinant van gezondheidsverschillen.¹⁶ De aanpak van de grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederland kan niet zonder een stevige bijdrage van de arbozorg. Daartoe is het wel nodig dat de professionals en onderzoekers op dit terrein hun stem veel luider laten horen. Dat is meer dan ooit nodig, gezien de recente ontwikkelingen rond precaire arbeid en arbeidsmigranten.

In eerdere publicaties hebben we diverse aanbevelingen gegeven: (1) investeer in een gezamenlijke aanpak vanuit de gezondheidszorg, met name arbozorg, en arbeidsmiddeling voor niet-werkenden met gezondheidsproblemen, (2) ontwikkel de klinische arbozorg zodat in diagnose, prognose en behandeling werk de volle aandacht krijgt, en (3) laat de stem van de arbozorg veel krachtiger klinken in politieke discussies over regelgeving en beleid over werk en gezondheid.^16-17 Er is nog veel werk aan de winkel!