Dit artikel is geschreven naar aanleiding van twee recente UWV-beoordelingen waarin arbeidsongeschiktheid door een postnatale depressie niet werd aanvaard, omdat de depressieve klachten zich niet binnen enkele weken na de bevalling hadden gemanifesteerd. In beide dossiers werd geconcludeerd dat de stoornis daardoor niet langer als zwangerschaps- of bevallinggerelateerd kon worden beschouwd. Deze casuïstiek is illustratief voor een bredere beoordelingspraktijk, waarin causaliteit strikt wordt gekoppeld aan een kort postpartum tijdsvenster. Dit roept de vraag op of deze praktijk nog wel in overeenstemming is met de actuele inzichten binnen obstetrie, psychiatrie, neuro-endocrinologie en verzekeringsgeneeskunde, en of zij recht doet aan het beoordelingskader zoals beschreven in de UWV-richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid¹ uit 2014, herzien in 2021, waarin causaliteit uitdrukkelijk moet worden beoordeeld op medische aannemelijkheid en niet op formele classificatiegrenzen.

Het verzekeringsgeneeskundige basisprincipe en de versmalling in de praktijk

Binnen de verzekeringsgeneeskunde is het uitgangspunt dat een aandoening op zichzelf geen arbeidsongeschiktheid impliceert. Dit is terecht en wordt breed onderschreven: het zijn de beperkingen die iemand ervaart in het functioneren, niet de diagnose, die bepalen in hoeverre arbeid nog uitvoerbaar is. In de praktijk wordt dit principe soms echter eenzijdig toegepast. Wanneer een postnatale depressie zich niet binnen een restrictief gedefinieerde peripartumperiode manifesteert, wordt causaliteit tussen zwangerschap of bevalling en arbeidsongeschiktheid afgewezen, alsof het tijdstip van eerste symptoom bepalend is voor de etiologie. Daarmee wordt het onderscheid tussen aandoening en beperkingen gehandhaafd, maar wordt de causaliteitsvraag versmald tot een administratieve tijdsgrens in plaats van een medisch-inhoudelijke beoordeling.

Epidemiologie van postpartum-depressie: een breed en variabel ontstaansmoment

De internationale literatuur laat overtuigend zien dat postpartum-depressie niet gebonden is aan de eerste weken na de bevalling, maar in het volledige eerste postpartumjaar kan ontstaan. Woody et al.² tonen in hun systematische review en meta-regressie aan dat een depressie in de perinatale periode zich op verschillende tijdstippen kan manifesteren, waarbij juist de periode tussen drie en zes maanden postpartum een duidelijke stijging laat zien. Shorey et al.³ bevestigen dit patroon en benadrukken dat het klinische beeld zich vaak pas later verdiept. Liu et al.⁴ laten zien dat de prevalentie en incidentie wereldwijd sterk variëren, maar dat de spreiding in tijd structureel is: postpartum depressie is geen acuut fenomeen dat louter aan het kraambed is gebonden, maar een stoornis met een brede ontstaansdynamiek.

In Nederlandse context beschrijven Smits en Van Vliet(5) dat de beperkte opvolgduur op POP-poli’s (Psychiatrie, Obstetrie, Pediatrie) ertoe leidt dat veel latere postpartumstoornissen niet worden herkend. Zij beschouwen zwangerschap en postpartumperiode nadrukkelijk als één doorlopend kwetsbaarheidsvenster. Deze observatie sluit naadloos aan bij de internationale epidemiologie: late onset is niet afwijkend, maar een wezenlijk onderdeel van het postpartumrisicoprofiel.

Neuro-endocrinologische en fysiologische mechanismen: waarom late onset medisch plausibel is

Vanuit de neuro-endocrinologie is goed verklaarbaar dat depressieve stoornissen zich postpartum niet abrupt hoeven te manifesteren. De snelle daling van oestrogeen en progesteron na de bevalling beïnvloedt direct de serotonerge en dopaminerge neurotransmissie, de stressregulatie via de HPA-as en de neuroplasticiteit van limbische hersennetwerken. Schiller et al.⁶ laten zien dat deze processen niet binnen enkele weken stabiliseren, maar gedurende langere tijd doorwerken, waarbij kwetsbaarheid voor stemmingsstoornissen over maanden blijft bestaan. Parallel hieraan verloopt het fysieke herstel van de bevalling slechts gradueel en gaat het samen met slaaptekort, circadiane ontregeling, cognitieve belasting, emotionele druk en de psychosociale verantwoordelijkheden die het moederschap met zich meebrengt. De combinatie van hormonale fluctuaties, neurobiologische reorganisatie en psychosociale stressoren verklaart waarom postpartum depressie vaak pas later tot klinische expressie komt. Een rigide koppeling van causaliteit aan de eerste vier weken postpartum is medisch gezien dan ook niet te rechtvaardigen.

Richtlijnen: een postpartumrisicovenster van twaalf maanden

Internationale richtlijnen onderschrijven expliciet dat een postpartum-depressie op elk moment in het eerste jaar na de bevalling kan ontstaan. De ACOG-richtlijn Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum⁷ uit 2023 adviseert structurele screening en diagnostiek tot twaalf maanden postpartum en beschouwt deze gehele periode als risicofase. De POP-praktijk in Nederland sluit hierop aan door zwangerschap en postpartumperiode als één continu proces te beschouwen waarin kwetsbaarheid en herstel niet scherp van elkaar zijn te scheiden. Ook de UWV-richtlijn¹ benadrukt dat causaliteit moet worden beoordeeld aan de hand van plausibiliteit op basis van de actuele medische kennis, en niet op vooraf vastgestelde tijdsgrenzen.

Causaliteit in de verzekeringsgeneeskunde: plausibiliteit boven tijdstip

Het verzekeringsgeneeskundige causaliteitskader vraagt om een beoordeling die gebaseerd is op medische aannemelijkheid. De centrale vraag luidt of de beperkingen die de arbeidsongeschiktheid veroorzaken in voldoende mate verklaarbaar zijn uit processen die door zwangerschap of bevalling zijn geïnitieerd of versterkt. Wanneer depressie ontstaat binnen het postpartumjaar en past binnen bekende neuro-endocrinologische, fysiologische en psychosociale mechanismen, is causaliteit aannemelijk, ongeacht het exacte tijdstip waarop de symptomen zich manifesteren.

Daarnaast moet worden vastgesteld of de depressieve stoornis daadwerkelijk leidt tot beperkingen in het functioneren. Niet elke postpartum-depressie veroorzaakt arbeidsongeschiktheid, maar wanneer sprake is van beperkingen in concentratie, volhouden, stressregulatie, emotionele stabiliteit of dag-nachtritme, is arbeidsongeschiktheid evident en vormt het tijdstip van onset geen argument om causaliteit te ontkennen.

Aandoening en arbeidsongeschiktheid: geen tegenstelling maar complementair kader

Een postpartum-depressie kan aanwezig zijn zonder dat arbeidsongeschiktheid volgt, wat geheel in lijn is met het verzekeringsgeneeskundige uitgangspunt dat de diagnose niet bepalend is. Het omgekeerde geldt echter evenzeer: wanneer de depressie wél tot beperkingen leidt en het ontstaan daarvan medisch plausibel voortvloeit uit zwangerschap of bevalling, dan is arbeidsongeschiktheid door zwangerschap of bevalling wél het juiste oordeel. Het onderscheid blijft helder, maar de causaliteitsbeoordeling moet aansluiten bij de wetenschappelijke inzichten. Een te restrictieve timing-interpretatie doet geen recht aan de medische realiteit.

Conclusie

De koppeling van causaliteit aan een strikt postpartum-tijdsvenster voldoet niet langer aan de huidige stand van de wetenschap. Epidemiologische studies tonen een brede spreiding van onset, neuro-endocrinologische processen verklaren een langdurige kwetsbaarheid, richtlijnen hanteren een postpartumrisicovenster van twaalf maanden en Nederlandse POP-gegevens bevestigen dat de postpartumfase geen afgesloten entiteit is. De UWV-richtlijn stelt expliciet dat causaliteit inhoudelijk moet worden beoordeeld op basis van plausibiliteit. Dit alles leidt tot de conclusie dat het verzekeringsgeneeskundig kader herijkt moet worden. Niet de vraag of klachten binnen vier weken postpartum ontstaan is relevant, maar of de medische, neuro-endocrinologische en psychosociale factoren van de zwangerschap en bevalling aannemelijk bijdragen aan het ontstaan van de beperkingen die werken verhinderen. Een dergelijke benadering doet recht aan zowel de wetenschappelijke onderbouwing als aan een zorgvuldige sociaal-medische beoordeling.

Literatuur

<sub>1. UWV. Richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid. Amsterdam: UWV, 2014, herzien 2021.
2. Woody CA, et al. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. Journal of Affective Disorders 2017;219:86-92.
3. Shorey S, et al. Prevalence and incidence of postpartum depression among healthy mothers: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Research. 2018;104:235-248.
4. Liu S, et al. Global prevalence of perinatal depression: systematic review and meta-analysis. BJOG. 2022;129(9):1529–1540.
5. Smits AFE, Van Vliet IM. Zwangerschap en psychiatrie; beschrijving van patiënten en interventies op een POP-poli. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2021;63(7/8):526-534.
6. Schiller CE, Meltzer-Brody S, Rubinow DR. The role of reproductive hormones in postpartum depression. CNS Spectrums. 2015;20(1):48–59.
7. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). Clinical Practice Guideline No. 4: Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum. Obstetrics & Gynecology, 2023;141(6):1262–1288.</sub>

Ernst Jurgens is bedrijfsarts-praktijkopleider en medisch microbioloog
Artyom Veenstra is aios bedrijfsgeneeskunde. Hij werkte eerder in de psychiatrie