Klachtenvalidatie in neuropsychologisch onderzoek
Een zeer belangrijk onderdeel in het arsenaal van de neuropsychologie zijn tegenwoordig zogenaamde validiteitstesten. Dat zijn testen waarbij nagegaan wordt of een proefpersoon zich voldoende inspant om op specifieke vragen naar bijvoorbeeld geheugen of gepresenteerde psychische klachten. Prof. Anselm Fürmaier, verbonden aan het Department Clinical & Developmental Neuropsychology van de Universiteit te Groningen gaf hierover uitleg.
Symptoomvaliditeitstesten worden tegenwoordig vaker ingezet omdat de waarde van de zogenaamde ‘klinische blik’ beperkt is. Een voorbeeld van een dergelijk test is de SIMS test (Structural Inventory of Malingering Symptoms). Deze test kan het vermoeden bevestigen dat iemand klachten overdreven presenteert. Een motief om te overdrijven (bijvoorbeeld een uitkering willen verwerven), brengen symptoomvaliditeitstests echter niet in kaart. Het blijft aan te bevelen om ook andere informatie te verzamelen zoals van de huisarts, observatiegegevens en aantoonbare indicaties dat een financieel of juridisch belang meespeelt in de manier waarop de patiënt zijn of haar klachten presenteert.
Symptoomvaliditeitstests zijn niet perfect in het herkennen van bonafide patiënten. Ook al is het risico dat bonafide patiënten ten onrechte klachten overdrijving wordt aangewreven laag – dus ook al is de specificiteit van de tests hoog –, de waarde van zulke tests hangt ook af van de vraag hoe vaak klachtenoverdrijving in een bepaalde groep voorkomt.
Fürmaier’s belangrijkste boodschap was dat neuropsychologisch onderzoek (NPO) kan bijdragen aan het karakteriseren van individuele cognitieve beperkingen. Daarnaast aan de objectivering van subjectief ervaren cognitieve stoornissen. Ook kan NPO een verklaring geven voor moeilijkheden in het dagelijks leven alsmede een bepaling van cognitieve belastbaarheid in het beroepsleven. Ook verhoging van therapietrouw (bijvoorbeeld voor behandeling) is een doelstelling.
Psychiatrie en executief functioneren
Psychiatrische problemen hebben invloed op het executief functioneren. Joachim Tilanus, psychiater bij het ETZ-ziekenhuis in Tilburg, sprak over de vraag hoe ‘niet kunnen’ te onderscheiden is van ‘niet willen’. De executieve functies omvatten het vermogen handelingen te plannen, te initiëren, in samenhang en in logische volgorde uit te voeren, vol te houden, te beoordelen, te corrigeren, om te schakelen en te stoppen indien nodig, en daarbij ongewenste handelingen te onderdrukken. Wanneer dat niet lukt kan een gestructureerd psychiatrisch onderzoek nader inzicht geven. De eerste indrukken zoals opvallende uiterlijke kenmerken, een leeftijdsschatting, de zelfverzorging, de gelaatsuitdrukking, het contact en de houding van de onderzochte. De non-verbale houding en manier van praten zijn van groot belang. Ook moet men letten op de klachtenpresentatie en lijdensdruk. Tilanus adviseert te vragen naar de verwachtingen van de cliënt van het onderzoek.
Aandacht was er voor stoornissen in motivatie en gedrag en meer specifiek gedesorganiseerd gedrag zoals gezien wordt bij schizofrenie. Er zijn vele beelden bij een overmaat of een tekort aan motivatie. Wilskracht en stoornissen in besluitvaardigheid en de vele vormen van vermijdingsgedrag zijn onderwerpen van onderzoek.
Box 1: Stoornissen in executief functioneren
• Impersistentie: verminderd vermogen om handelingen vol te houden.
• Inertie: verminderd vermogen om te beginnen of op te houden met handelingen
• Perseveratie: verminderd vermogen om handelingen te stoppen
• Responsdisinhibitie: verminderd vermogen om ongewenste handelingen te onderdrukken
• Schakelstoornis: verminderd vermogen om van handeling te wisselen
• Sequentiestoornis: verminderd vermogen tot het laten opeenvolgen van handelingen
Het voor professionals belangrijke onderwerp malingering werd uiteraard besproken zowel de kenmerken als de klinische signalen en factoren die de klachten na een letsel kunnen beïnvloeden. Geen enkel instrument is op zich afdoende. Juist een combinatie van methoden verhoogt de betrouwbaarheid. Dit bevestigt dat simulatie niet eenvoudig met één ‘gouden standaard’ te ontmaskeren is. Veel studies naar simulatie gebruiken gezonde proefpersonen die gevraagd worden om te veinzen. Dit levert niet altijd generaliseerbare inzichten op naar echte simulanten. Er is een verschil tussen ‘symptoom overrapportage’ en ‘bewuste malingering’.
Symptoomvaliditeit in de vluchtelingenzorg is een apart probleem. Hier wordt de diagnose PTSS vaak gesteld, maar culturele factoren, taalbarrières en wantrouwen kunnen de diagnostiek compliceren. Validiteitstests bleken bruikbaar, maar gaven soms vals-positieve signalen door cultureel bepaalde uitdrukkingen van lijden. Malingering mag niet te snel worden aangenomen in kwetsbare groepen. Dat werd ook door psychiater Tilanus met een gegronde tuchtzaak geïllustreerd.
Nader onderzoek bij vermoeden op malingering
Jan Verhoeven (manueeltherapeut en psycholoog), directeur van expertisebureau Condite, wees erop dat passende werkhervatting bij lastig objectiveerbare aandoening vaak therapeutisch werkt. Verhoeven benut bij zijn adviezen de International Classification of Functioning (ICF). Het dagverhaal is het uitgangspunt om een indruk te krijgen van iemands functioneren. De vraag is natuurlijk of ons dagelijks functioneren onze maximale belastbaarheid aangeeft. Daarbij moet bedacht worden dat zelfbeoordeling notoir onbetrouwbaar is. Samenvattend: niet de ernst van de klachten, maar de betekenis die aan de klachten wordt gegeven bepaalt de gevolgen. Box 2 geeft een overzicht van signalen die aan malingering moeten doen denken.
Box 2: Malingering of reële klachten?
Reële klachten en beperkingen
• Wisselende klachten
• Bezig zijn geeft minder klachten
• Klachten nemen af in de tijd
• Stelt geruststelling op prijs
• Waardeert aanbod behandelmogelijkheden
• Accepteert bijkomende psychische klachten
• Voelt zich schuldig
• Werkt graag mee aan onderzoek
Malingering
• Constante klachten
• Rust voorwaarde minder klachten
• Klachten blijven op zelfde niveau
• Wijst geruststelling af
• Behandelmogelijkheden geen optie
• Psychische klachten spelen geen rol
• Verontwaardigd met boosheid
• Kritisch ten aanzien van nader onderzoek
• Verwacht eerder verslechtering
Over liegen en leugendetectie
Dr. Sophie van der Zee, universitair docent gedragseconomie bij de Erasmus Universiteit, gaf een uitgebreid expose over liegen en leugendetectie. Ze is een expert op dit gebied die een methode om leugenachtig gedrag te meten met motion capture pakken en een gepersonaliseerd leugendetectiemodel ontwikkelde. Van der Zee is oprichter van Decepticon, het tweejaarlijkse congres over liegen en leugendetectie. Voor haar motion capture leugenonderzoek is ze in 2018 genomineerd als New Scientist Onderzoekstalent van het jaar. In 2020 werd ze genomineerd voor de Klokhuis Wetenschapsprijs, voor haar onderzoek naar liegen binnen gezinnen. New Scientist interviewde haar over spiegelen als teken van liegen. En bij Spraakmakers op NPO Radio 1 sprak ze over de leugens van president Trump.
Haar voordracht begon met de vraag: wat is liegen? Van der Zee definieerde dit als ‘een succesvolle of onsuccesvolle poging om, zonder waarschuwing vooraf, een beeld te creëren in de ander waarvan de zender denkt dat die niet waar is’. Uit haar gegevens bleek dat tegen de dokter in totaal maar 3 procent volledig eerlijk is. Het bewust informatie achterhouden of dubbelzinnigheid gebruiken komt maar liefst bij 85 procent van de contacten voor en het verzinnen (door de onderzoeker ‘fabricatie’ genoemd) bij 33 procent.
Bij de bedrijfsarts en verzekeringsarts komt liegen voor in de vorm van het minimaliseren dan wel overdrijven van klachten. Ook wordt het eigen functioneren onderschat en therapietrouw/medicijngebruik verkeerd weergegeven. Soms wordt medische informatie achtergehouden. Ook informatie over de werkdruk of een arbeidsconflict wordt vaak bewust onjuist weergegeven.
Hoe vaak liegen we volgens van der Zee? Experimenteel bleek dat tijdens een tien minuten gesprek 60 procent loog met gemiddeld 1,75 leugens per gesprek. Bij een sollicitatiegesprek loog 81 procent met 2,19 leugens per gesprek. Mensen zullen dus ook niet helemaal eerlijk zijn in contacten met een arts. Deze kan met specifieke of onverwachte vragen aanwijzingen krijgen voor een onjuiste klachtenpresentatie. Van der Zee adviseert om daarbij verifieerbare details te toetsen. Leugenaars bereiden hun leugens en eventuele vragen meestal voor. Met kritische vragen is dit gedrag te ontregelen.
Van der Zee sloot af met de boodschap dat ‘onderzoekers’ zoals bedrijfs- en verzekeringsartsen, ondanks hun ervaring en training, meestal niet goed zijn in leugendetectie. Ze raadt aan om aanvullende informatie op te vragen die verifieerbaar is. In testsituaties is gebruik van validiteitstesten aan te raden.
Tot slot
Samenvattend was het een boeiend en nuttig congres, waarbij enige voorkennis over het onderwerp zeker een voordeel gaf, vooral bij de voordracht over validiteitstesten.
Charles Lemmers is verzekeringsarts
