Reactie
Ernst Jurgens
Waardering voor de intentie, maar vragen bij het kader
Met dank aan Dirk Vervenne en collega’s voor hun TBV-artikel en voor de zorgvuldige manier waarop zij het gesprek over sociaal-medische begeleiding willen verdiepen. De intentie om niet uitsluitend te spreken over klachten en beperkingen, maar ook over context, betekenis en perspectief, is herkenbaar en zeker waardevol.
Juist daarom is het van belang om kritisch te blijven op het conceptuele kader dat hiervoor wordt gekozen. De inzet van Positieve Gezondheid (PG) roept namelijk fundamentele vragen op over de wetenschappelijke onderbouwing ervan, normativiteit en de verenigbaarheid met de wettelijke en sociaal-juridische context waarin bedrijfs- en verzekeringsartsen werken.
Een eerste punt van zorg betreft de ideologische lading van het concept. PG is sterk geënt op begrippen als eigen regie, zelfredzaamheid en persoonlijke verantwoordelijkheid. Die begrippen zijn echter niet neutraal.
Autonomie en eigen regie: een mythe in context
In de literatuur over neoliberale bestuursrationaliteit is uitgebreid beschreven hoe het individu wordt aangesproken als autonoom, ondernemend en zelfsturend, terwijl die autonomie in werkelijkheid structureel begrensd is door institutionele, sociale en materiële voorwaarden.1,2 Autonomie fungeert in dat kader minder als empirische realiteit en meer als normatief ideaal dat bestuurlijk wordt ingezet om verantwoordelijkheid te verplaatsen van systemen naar individuen. Crawford3 en Ayo4 hebben dit mechanisme binnen het gezondheidsdomein scherp geanalyseerd: gezondheid verschuift van een relationeel en contextueel vraagstuk naar een morele opdracht voor het individu.
Kwetsbaarheid en afhankelijkheid als blinde vlek
Deze spanning wordt expliciet zichtbaar wanneer autonomie wordt benaderd vanuit het werk van Martha Fineman. In The Autonomy Myth laat zij zien dat autonomie geen vanzelfsprekende eigenschap van individuen is, maar een culturele constructie die structurele afhankelijkheid en kwetsbaarheid verhult.5 Door autonomie te verabsoluteren, raken juist de maatschappelijke en institutionele factoren uit beeld die bepalen of mensen daadwerkelijk handelingsruimte hebben. In sociaal-medische contexten, waar ziekte, beperking en afhankelijkheid centraal staan, is dat geen detail maar een kernprobleem.
Autonomie als relationeel en institutioneel begrip
Vanuit een ander theoretisch perspectief maakt Jürgen Habermas duidelijk waarom dit problematisch is. In zijn rechts- en democratie-theorie is autonomie geen individuele eigenschap die men al dan niet ‘heeft’, maar een relationeel en procedureel begrip: autonomie ontstaat pas wanneer mensen daadwerkelijk invloed hebben op de regels en besluiten die hun leven structureren.6 Autonomie veronderstelt participatie, communicatieve macht en institutionele waarborgen. In een beleidscontext waarin keuzes over werk, inkomen en participatie grotendeels op systeemniveau worden genomen, maar het individu wél wordt aangesproken op zelfredzaamheid en regie, ontstaat een fundamentele discrepantie. Autonomie wordt dan een bestuurlijke voorstelling: nadrukkelijk benoemd, maar materieel onvoldoende mogelijk gemaakt.
Tegen deze achtergrond is PG geen onschuldig gespreksinstrument. Het concept draagt een normatief kader met zich mee waarin ‘wat iemand nog kan’, ‘keuzes maken’ en ‘betekenis geven’ impliciet functioneren als maatstaven voor goed functioneren. Dat kan in de praktijk gemakkelijk omslaan in moralisering, zeker wanneer het gesprek plaatsvindt binnen een context van verplichtingen, re-integratieverwachtingen en besluitvorming met rechtsgevolgen. Voor mensen met ernstige of fluctuerende beperkingen, cognitieve problemen of beperkte controle over hun omstandigheden, kan dit juist extra druk en schuldgevoel oproepen in plaats van ruimte creëren.
Wetenschappelijke onderbouwing: beperkingen en lacunes
Daarbij komt dat de wetenschappelijke basis van PG beperkt is. De conceptuele definitie van gezondheid die door Huber et al. is voorgesteld, is normatief en programmatisch, maar geen empirisch getoetste theorie.7 Psychometrisch onderzoek naar het spinnenweb (waarmee PG gemeten wordt) laat zien dat de validiteit en factorstructuur problematisch zijn.8 Recente kritiek van Christiaan Vinkers en Chi Chiu onderstreept dat er geen overtuigend bewijs is dat PG leidt tot betere gezondheidsuitkomsten of betere sociaal-medische besluitvorming, en dat brede implementatie daarom wetenschappelijk prematuur is.9
Spanning met wettelijke kaders en beoordelingspraktijk
De spanning met wettelijke kaders is daarmee geen praktisch ongemak, maar structureel. Sociaal-medische beoordeling vereist toetsbaarheid, explicitering van beperkingen en mogelijkheden, en transparante verantwoording van oordelen. PG ontwijkt juist normering en afbakening, en presenteert zich als open en waardevrij gesprek.
Verschuiving naar sociaal-medisch verpleegkundigen: oplossing of omzeiling?
Wanneer deze spanning vervolgens wordt ‘opgelost’ door het concept vooral te positioneren bij sociaal-medisch verpleegkundigen, wordt deze niet inhoudelijk opgeheven maar organisatorisch verplaatst. De normatieve lading blijft bestaan, terwijl de relatie met besluitvorming en dossiervorming impliciet blijft. Dat vergroot het risico op verdere individualisering van ziekte en verzuim, precies in een domein waarin structurele arbeids- en bestaansfactoren al onder druk staan.
Tot slot: brede blik vraagt om conceptuele helderheid
De kern van deze kritiek is niet dat aandacht voor context, betekenis en herstel onwenselijk zou zijn. Integendeel. Maar die aandacht vraagt om concepten die hun normatieve aannames expliciet maken, die wetenschappelijk beter zijn onderbouwd en die passen binnen de juridische en maatschappelijke werkelijkheid van het sociaal-medisch handelen. Zolang PG vooral functioneert als drager van een autonomie-ideaal dat meer belooft dan het kan waarmaken, en zolang de empirische onderbouwing beperkt blijft, is het geen passende basis voor sociaal-medische begeleiding en beoordeling binnen wettelijke kaders.
Literatuur
1. Rose N. Powers of freedom: Reframing political thought. Cambridge: Cambridge University Press, 1999.
2. Brown W. Undoing the demos: Neoliberalism’s stealth revolution. New York: Zone Books, 2015.
3. Crawford R. Healthism and the medicalization of everyday life. Int J Health Serv. 1980;10(3):365-388. doi.org/10.2190/3H2H-3XJN-3KAY-G9NY
4. Ayo N. Understanding health promotion in a neoliberal climate and the making of health conscious citizens. Health. 2012;16(1):99-112. doi.org/10.1177/1363459311413951
5. Fineman MA. The autonomy myth: A theory of dependency. New York: The New Press, 2004.
6. Habermas J. Between facts and norms: Contributions to a discourse theory of law and democracy. Cambridge, MA: MIT Press, 1997.
7. Huber M, Knottnerus JA, Green L, et al. How should we define health? BMJ. 2011;343, d4163. doi.org/10.1136/bmj.d4163
8. Doornenbal BM, Vos RC, van Vliet M, Boot CRL, Brouwer S. (2022). Measuring positive health: Concurrent and factorial validity based on a representative Dutch sample. Health Soc Care Community. 2022;30(6), e2109-e2117. doi.org/10.1111/hsc.13874
9. Vinkers CH, Chiu C. Hoe stevig is de wetenschappelijke basis van het concept Positieve Gezondheid? Tijdschr Psychiatrie. 2025;67(4):213-215.
Ernst Jurgens is bedrijfsarts en systeembioloog
Repliek
Dirk Vervenne, Marije Masereeuw, Anja Lemlijn-Slenter, Karolina Wijnands
We bedanken Ernst Jurgens voor zijn uitgebreide en betrokken reactie op ons TBV-signaal ‘Positieve Gezondheid kans voor SMV’ en zijn beschouwing van het concept Positieve Gezondheid (PG). Het doet ons als auteurs deugd dat dit Signaal een zo uitgebreide reactie heeft opgeroepen.
De Signaalrubriek wordt gekenmerkt door een beperkt aantal woorden en is bedoeld om de samenvatting van een onderzoek te presenteren. Dit brengt voor de auteurs als beperking mee dat er slechts beperkt ruimte is om de boodschap te presenteren. Daarbij moeten keuzes worden gemaakt in bijvoorbeeld de beschrijving van de methode van onderzoek en de interpretatie van de resultaten. Het doel van ons Signaal was om de resultaten van onze kleinschalige studie kernachtig te beschrijven. We hebben alleen onderzocht of het gedachtegoed van PG mogelijk ingezet kan worden door sociaal-medisch verpleegkundigen tijdens de gespreksvoering met de cliënt. Het onderliggende doel hierbij was de cliënt te bevragen over context, betekenis en perspectief, in plaats van de focus te leggen op klachten en beperkingen. Het doel was expliciet niet bedoeld om PG in te zetten als een onderbouwing van de beperkingen en de belastbaarheid.
Ernst Jurgens plaatst in zijn reactie enkele kritische kanttekeningen bij het kader en de wetenschappelijke onderbouwing van het concept PG zelf. Deze kanttekeningen zijn helemaal terecht. Het concept PG mist immers voldoende wetenschappelijke onderbouwing om dit als houvast te omarmen in de sociaal-juridische context van het vakgebied van bedrijfs- en verzekeringsartsen. Ernst Jurgens gaat verder in op de achtergrond van het concept PG, autonomie, eigen regie en kwetsbaarheid. Deze punten hebben betrekking op het concept PG als geheel en vallen buiten de scope van ons Signaal. Om die reden beperken wij ons als auteurs in onze reactie alleen tot de inhoudelijke onderdelen die direct verband houden met onze studie en de boodschap die wij in ons Signaal wilden overbrengen.
Het doel van dit pilot onderzoek was om te onderzoeken of het concept PG voor de deelnemende sociaal-medische verpleegkundigen (SMV’en) een optie zou zijn om een breder en open gesprek met de client aan te gaan. Het doel was niet om een inschatting te maken van beperkingen of de belastbaarheid. Dat is immers conform de wetgeving voorbehouden aan de verzekeringsarts. Zoals uit de resultaten blijkt pasten de SMV’en niet de gehele gesprekstool toe, maar alleen enkele geschikte onderdelen om de nodige verdieping tijdens het gesprek te creëren. Ons artikel moet slechts gezien worden als een signaal vanuit de praktijk, waarbij een kleine groep SMV’en aangeeft kansen te zien voor inzet van de gesprekstool PG in de Ziektewet voor een breder beeld van de cliënt.
We delen de opvatting dat PG kritisch en zorgvuldig wetenschappelijk moet worden onderzocht, zeker in een tijd waarin de belangstelling voor PG groeit. De reactie van Ernst Jurgens benadrukt in essentie wat wij al stellen: het belang van zorgvuldig vervolgonderzoek, waarbij er ook oog moet zijn voor eventuele neveneffecten. We hopen dat ons artikel een aanleiding kan zijn voor verdere wetenschappelijke verkenning van de mogelijkheden van PG in het werk van de SMV.
Dirk Vervenne en Marije Masereeuw zijn wetenschappelijk medewerker bij het UWV CEC, divisie SMZ. Dirk Vervenne is daarnaast junior onderzoeker bij het KCVG.
Anja Lemlijn-Slenter is verzekeringsarts bij Bijzondere Zaken UWV, locatie Heerlen en promovendus bij de Universiteit van Maastricht en bij AKAG-ZON.
dr. Karolina A.P. Wijnands is adviseur verzekeringsarts SMZ, district Limburg, en onderzoeker bij de Universiteit van Maastricht en bij AKAG-ZON.
Contact: dirk.vervenne@uwv.nl
