Gezondheid werd oorspronkelijk gedefinieerd als de afwezigheid van ziekte.1,2 Binnen de geneeskunde stond lange tijd het biomedische model centraal. Artsen richtten zich daarbij vooral op het objectief vaststellen van stoornissen, afwijkingen en ziektebeelden. Volgens internist/psychiater George Engel leidde deze benadering echter tot een te eenzijdige focus op biologische mechanismen voor het verklaren en behandelen van ziekte. Het gevolg was dat psychologische en sociale factoren als niet relevant werden beschouwd voor het begrijpen en behandelen van ziekte.2
Engel pleitte in 1977 voor een fundamentele verbreding van dit perspectief, en introduceerde het biopsychosociale model.2 Dit model beschouwt gezondheid, ziekte en functioneren als het resultaat van de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Het maakt ruimte voor de individuele ervaring van patiënten, waarbij gezondheid niet alleen wordt opgevat als een medische toestand, maar ook als een beleving die de medische toestand kan beïnvloeden. In 2001 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het biopsychosociale perspectief geoperationaliseerd in de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).1
De ontwikkeling van de Beschrijving Arbeidsbelastbaarheid en Re-integratiemogelijkheden (BAR) en bijbehorend promotieonderzoek sluiten aan bij het biopsychosociale perspectief en de ICF. Doel van het BAR-instrument en de multidisciplinaire leidraad is het verbeteren van de samenwerking tussen professionals die betrokken zijn bij verzuim en terugkeer naar werk, plus het versterken van de begeleiding van werknemers en werkgevers. Het biopsychosociale model vormt in BAR het theoretische uitgangspunt voor het begrijpen van belastbaarheid en mogelijkheden als het resultaat van een samenspel tussen medische, persoonlijke en omgevingsfactoren. Het classificatiesysteem van de ICF biedt daarbij een gestructureerd kader om belastbaarheid en mogelijkheden contextafhankelijk te beschrijven.3
Visie op BAR
In dit artikel bieden wij een visie op wat het gedachtegoed en de werkwijze van BAR voor de praktijk van arbeid en gezondheid kan betekenen. Wij betogen dat een paradigmaverschuiving naar wat wij het ‘biopsychosociale denken’ noemen kan bijdragen aan dit doel. Daarnaast kan zowel BAR als het expliciteren van het biopsychosociale denken tijdens de verzuim- en re-integratiefase een oplossing bieden voor wat wij aanduiden als een referentiekaderconflict tussen professionals voor het beschrijven van arbeidsbelastbaarheid.
Dit doel roept echter twee andere vragen op. Ten eerste: waarom is samenwerking tussen professionals eigenlijk noodzakelijk, terwijl hun rollen en verantwoordelijkheden wettelijk gezien vaak strikt van elkaar zijn gescheiden? Ten tweede: wat is het doel van het beschrijven van arbeidsbelastbaarheid?
Het is belangrijk te beseffen dat de taal die wordt gebruikt in de dagelijkse praktijk van arbeid en gezondheid, richtlijnen en instrumenten voor het beschrijven van belastbaarheid, weerspiegelt hoe wij kijken naar de relatie tussen ziekte, gezondheid en functioneren. Tegelijkertijd vormt diezelfde taal ook ons denken: de woorden en begrippen die we hanteren in gesprekken over verzuim en re-integratie sturen onze aandacht, bepalen welke problemen we zien en welke oplossingen we overwegen.4
Hoewel het biomedische model van grote waarde is voor het vaststellen van diagnoses en behandelingen in de curatieve zorg, schiet de denkwijze achter dit model tekort voor het begrijpen van arbeidsbelastbaarheid en re-integratiemogelijkheden. Het doet namelijk onvoldoende recht aan de werk- en privécontext waarin belastbaarheid altijd is ingebed, evenals aan de beleving van functioneren, en de invloed daarvan op uitval van en terugkeer naar werk.5-8 Mensen met dezelfde diagnose kunnen immers zeer uiteenlopende gevolgen in hun ervaring van gezondheid en dagelijks functioneren ervaren.9
Het probleem van objectieve metingen
Omdat medisch objectiveerbare criteria voor het vaststellen van beperkingen en ziekte gebaseerd zijn op populatiegemiddelden, kunnen we bij het ontbreken van afwijkingen niet zonder meer concluderen dat er geen ziekte(verschijnselen) of problemen in functioneren aanwezig zijn.10,11 Daarnaast zijn de effecten van klachten zoals chronische pijn, stress, vermoeidheid en concentratieproblemen op functioneren vaak moeilijk te objectiveren, terwijl deze klachten wél aantoonbaar invloed hebben op het ziekteverloop en het vermogen om te werken.11-14
Eerder onderzoek laat zien dat juist deze ziekte-overstijgende klachten en symptomen vaak niet specifiek zijn voor één diagnose, maar overkoepelend voorkomen bij uiteenlopende ziektebeelden, evenals in afwezigheid van ziekte, en leiden tot problemen in functioneren.9
Het is in dit verband problematisch dat professionals en artsen in de fase van verzuimbegeleiding en terugkeer naar werk gehouden zijn om beperkingen vast te stellen binnen een juridisch-medisch kader dat vereist dat deze het gevolg zijn van ziekte of gebrek.
Hierdoor wordt slechts beperkt recht gedaan aan het gegeven dat zowel belastbaarheid als functioneren het resultaat zijn van interactie tussen medische, persoonlijke en omgevingsfactoren. Hoewel deze factoren niet als zelfstandige grondslag voor arbeidsongeschiktheid dienen, beïnvloeden zij wel degelijk de wijze waarop ziekte, belastbaarheid en functioneren effect hebben op uitval en terugkeer naar werk. De huidige werk- en denkwijze blijft daardoor verankerd in het biomedische model, waarin verondersteld wordt dat uitval van werk een primair gevolg van ziekte en beperkingen is, terwijl in de praktijk langdurige uitval regelmatig samenhangt met bredere persoonlijke, werkgerelateerde en psychosociale problematiek.5,6
Opeenstapeling van niet-medische factoren leidt tot ziekte en uitval
Stress is een goed voorbeeld: het is moeilijk medisch te objectiveren en wordt vaak veroorzaakt door psychosociale factoren, zoals werkdruk, mantelzorgtaken of financiële problemen.10,15 Aaron Antonovsky beschrijft in zijn model van salutogenese dat stress beheersbaar kan blijven zolang een persoon beschikt over voldoende hulpbronnen en sociale steun.16 Deze benadering sluit aan bij het Job Demands-Resources-model, waarin de interactie tussen taakeisen en beschikbare hulpbronnen bepalend is voor het welzijn van werknemers.17 Dit maakt duidelijk dat juist niet-medische factoren een beschermende werking kunnen hebben tegen ziekte, uitval van werk en beperkingen. Wanneer deze balans echter verstoord raakt, bijvoorbeeld door onvoldoende sociale hulpbronnen en een gebrek aan gezonde coping, kan stress leiden tot ziekte en uitval van werk.10,15,18
Neurowetenschapper Robert Sapolsky beschrijft in zijn boek Why zebras don’t get ulcers hoe chronische stress gezondheid beïnvloedt en ziekte kan veroorzaken. Een langdurige activatie van de stressrespons kan het immuunsysteem verzwakken, het risico op hart- en vaatziekten vergroten en op de lange termijn gepaard gaan met structurele veranderingen in de hersenen, waaronder vergroting van de amygdala.10 Ziekte en beperkingen kunnen in dat opzicht worden gezien als het gevolg van een opeenstapeling van niet-medische factoren. Met andere woorden: belemmeringen die de persoon in kwestie ervaart, zijn belangrijke signalen en kunnen – als ze niet geadresseerd worden – beperkingen worden.
Het moment waarop bijvoorbeeld een afwijking in bio-markers, bloedwaarden of hersenstructuren vastgesteld kan worden, of wanneer iemand langdurig is uitgevallen van werk en kampt met beperkingen, zien we eigenlijk het resultaat van een opeenstapeling van problemen die wellicht eerder geadresseerd hadden kunnen worden om uitval en ziekte te voorkomen in plaats van te behandelen. De meer kwalitatieve, op belemmeringen gerichte beschrijving van belastbaarheid binnen BAR is een poging om functioneren te beschrijven op een abstractieniveau dat beter aansluit bij de problematiek die zich vóór en tijdens verzuim en re-integratie voordoet.
De taal weerspiegelt hoe wij kijken naar de relatie tussen ziekte, gezondheid, functioneren
Tijdlijn Wet verbetering poortwachter
Binnen de Wet verbetering poortwachter (Wvp) spelen diverse professionals een centrale rol, waaronder bedrijfsartsen, arbeidsdeskundigen en verzekeringsartsen. Het primaire doel van de wet is het bevorderen van een zo spoedig mogelijke terugkeer naar (eigen of ander passend) werk voor werknemers die langdurig zijn uitgevallen19.
De Wvp is opgebouwd rondom een vaste tijdlijn met wettelijk vastgelegde momenten voor evaluatie, samenwerking en actie.19 Opvallend is dat de wet vooral beschrijft wat er gedaan moet worden nádat uitval zich voordoet. Zo richt de wet zich primair op gevolgen in de vorm van ziekte, beperkingen en verzuim, en veel minder op de onderliggende oorzaken die hiertoe leiden. Bovendien wordt in de stappen van de Wvp bij voorbaat aangegeven wanneer een actie moet plaatsvinden, terwijl het in de praktijk effectiever zou zijn om de timing van acties en samenwerking af te stemmen op de individuele situatie.20-23 Ook de terminologie van het poortwachterproces legt de nadruk op controle en beoordeling boven begeleiding en preventie.
Toch bevat de wet ook elementen die aansluiten bij het biopsychosociale denken. Het opstellen van een plan van aanpak en begeleiden en adviseren van werknemers en werkgevers veronderstelt immers dat samenwerking een positief effect kan hebben op terugkeer naar werk, met oog voor persoonlijke en contextuele factoren die het functioneren en re-integratieproces beïnvloeden.24 De rol van professionals reikt daarmee verder dan het medisch onderbouwen van beperkingen: effectieve re-integratie vraagt ook inzicht in psychologische, sociale en organisatorische factoren die herstel en terugkeer naar werk kunnen bevorderen of juist belemmeren.
Belastbaarheid en re-integratie vanuit biopsychosociaal perspectief
Het biopsychosociale denken brengt ons naar een meer persoonsgerichte werkwijze, die de nadruk legt op de subjectieve en interactieve component van belastbaarheid en re-integratiemogelijkheden. Het primaire doel is niet langer het vaststellen van medisch onderbouwde en plausibele beperkingen, maar het begrijpen van de complexiteit van de problematiek die heeft geleid tot uitval, en hoe het individu zelf zijn belastbaarheid en mogelijkheden ervaart.
Toch wordt arbeidsbelastbaarheid binnen het werk- en gezondheidsveld nog veelal uitgedrukt in cijfers en scores, bijvoorbeeld via afkapwaarden voor het vaststellen van beperkingen. Dit kan waardevol zijn voor het beoordelen van arbeidsongeschiktheid, maar biedt weinig handelingsperspectief voor herstel en terugkeer naar werk. Zulke scores geven immers geen inzicht in de onderliggende oorzaken van uitval en over wat nog wél mogelijk is om functioneren te verbeteren.3
Het biopsychosociale denken brengt ons naar een persoonsgerichte werkwijze
Rol van framing
Daniel Kahneman laat in zijn theorie over het effect van framing zien dat de manier waarop informatie en opties worden gepresenteerd (zoals in items in belastbaarheidsinstrumenten) keuzes en attitudes beïnvloedt op onbewuste wijze.4 Zo kiezen significant meer mensen voor een operatie met ‘90 procent kans op overleven’ dan voor een operatie met ‘10 procent kans op overlijden’, ook al zijn dit identieke scenario’s.4 De wijze waarop informatie wordt gepresenteerd en welke aspecten van de werkelijkheid benadrukt worden, bepaalt dus hoe de werkelijkheid waargenomen wordt en welke keuzes er worden gemaakt.
Wanneer arbeidsbelastbaarheid primair wordt weergegeven in getallen, scores en beperkingen, wordt deze gereduceerd tot een kwantitatieve maat die slechts een beperkte weergave biedt van de onderliggende problematiek en factoren die samenhangen met uitval en terugkeer naar werk.
De nadruk komt daarmee te liggen op wat vanuit een medisch oogpunt beperkt is, in plaats van op wat nog mogelijk is of kan verbeteren. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor het re-integratieproces, omdat relevante problemen en kansen over het hoofd kunnen worden gezien. Daarnaast kan een kwantitatieve weergave van belastbaarheid gericht op het vaststellen van beperkingen de motivatie van de werknemer negatief beïnvloeden, doordat diens eigen beleving van functioneren wordt gereduceerd tot een score.22, 23
Hieruit volgt dat de vragen die in instrumenten zijn opgenomen, de gehanteerde afkapwaarden voor het vaststellen van beperkingen, en de wijze waarop informatie wordt uitgevraagd, beschreven en gepresenteerd, nooit volledig objectief of neutraal kan zijn. We werken en denken altijd vanuit een frame dat beïnvloedt hoe we informatie interpreteren en gebruiken.22, 23 De logische vervolgvraag is of de framing van de instrumenten en werkwijzen die worden gebruikt, passen bij het doel dat we voor ogen hebben. In de context van verzuim en re-integratie is het doel om handelingsperspectief te creëren voor werkhervatting. Een kwalitatieve beschrijving van belastbaarheid gericht op re-integratie roept andere vragen op. Dat leidt tot andere vervolgstappen en acties, en sluit beter aan bij het doel van verzuimbegeleiding en re-integratie.
Stel dat u moeite heeft met concentreren. Is uw eerste reactie dan om dit in minuten of scores uit te drukken? Waarschijnlijk niet. Waardevollere vragen zijn waarschijnlijk: ‘Waarom lukt het me vandaag niet om me te concentreren?’ En ‘Wat heb ik nodig om dit te verbeteren?’ Vanuit zulke vragen kunnen verklaringen en mogelijke oplossingen gezocht worden. Daarom is het belangrijk om te beschrijven waarom iets als een probleem wordt ervaren, wat nog wél mogelijk is, en wat belangrijke voorwaarden zijn voor re-integratie.
Van beoordelen naar begrijpen
Het biopsychosociale denken erkent dat arbeidsbelastbaarheid dynamisch is en afhangt van de context en wat ermee wordt gedaan: belastbaarheid kan verbeteren of verslechteren, afhankelijk van de acties die worden ondernomen en de hulp die wordt geboden.14,15,25 Professionals benadrukken dat gesprekken met zowel werknemers als werkgevers hierbij centraal staan.3 Die helpen om een gedeeld beeld te krijgen van de onderliggende problematiek en vormen de basis voor een gezamenlijke aanpak voor herstel en terugkeer naar werk.
Psycholoog Carl Rogers, een belangrijk grondlegger van de humanistische psychologie, stelde dat begrip voor de cliënt de belangrijkste voorwaarde is voor samenwerking en herstel: wanneer mensen zich gehoord en begrepen voelen, kunnen zij hun eigen situatie en problemen beter begrijpen en positieve verandering realiseren.26 De werkwijze van BAR sluit aan bij de humanistische benadering van Rogers door de focus te leggen op het beschrijven van mogelijkheden voor terugkeer naar werk en de visie van werknemers en werkgevers hierin mee te nemen. BAR is dus niet alleen een instrument om belastbaarheid mee te beschrijven, maar ook een middel om betekenisvolle dialoog te stimuleren, wat op zichzelf een positief effect kan hebben op herstel.24 Laten we terugkeren naar de vragen waarmee dit stuk begon.
Waarom is samenwerking tussen professionals noodzakelijk?
Samenwerking stelt professionals in staat hun expertise te bundelen, waardoor de werknemer beter wordt begrepen en effectiever kan worden ondersteund. Wanneer de individuele situatie het uitgangspunt vormt voor samenwerking en actie, bevordert dit herstel en terugkeer naar werk. Idealiter gaat samenwerking verder dan het oplossen van problemen: door het toepassen van het biopsychosociale denken komen begeleiding en preventie centraal te staan en kunnen langdurige uitval en ziekte mogelijk worden voorkomen.
Zo verschuift de focus van het behandelen van gevolgen naar het op tijd adresseren van oorzaken van uitval.
Ook voor het socialezekerheidsstelsel kan het breed omarmen van domein-overstijgende samenwerking bijdragen aan het voorkomen van langdurige uitval en arbeidsongeschiktheid. In de praktijk spelen vooral arboprofessionals en werkgevers een centrale rol bij preventie. Tegelijkertijd ligt er een belangrijke opgave voor UWV en arbodienstverleners om dergelijke vormen van samenwerking verder te ontwikkelen en te versterken, onder meer in samenwerking met gemeenten, zodat maatwerk kan worden geboden dat recht doet aan het individu in zijn context.
‘Wij signaleren een doel en referentiekaderconflict in tijd en proces’
Problemen interprofessionele samenwerking
Het is belangrijk om te benadrukken dat interprofessionele samenwerking in de praktijk nog niet altijd vanzelfsprekend is. Tijdens ons onderzoek kwam het risico op rolvermenging en de spanning tussen beoordelings- en begeleidingsrollen duidelijk naar voren.3
Een belangrijk knelpunt is dat het juridische toetsingskader voor arbeidsongeschiktheid in de praktijk vaak al in een te vroeg stadium doorwerkt, namelijk tijdens de fase van verzuim en re-integratie.
In deze fase is het primaire doel echter niet de juridische vaststelling van beperkingen en arbeidsongeschiktheid, maar het ondersteunen van herstel en terugkeer naar werk. Wanneer beoordelingslogica, gericht op het vaststellen van medisch onderbouwde en objectiveerbare beperkingen vroegtijdig doorwerkt, kan dit interprofessionele samenwerking en begeleiding belemmeren. De aandacht verschuift dan naar een mogelijk eindoordeel dat op dat moment nog niet aan de orde is, en ook niet plaats zal vinden als terugkeer naar werk succesvol is.
Wij beogen nadrukkelijk niet om juridische kaders of het belang van toetsbaarheid en rechtsgelijkheid terzijde te schuiven. Integendeel, deze zijn in het huidige stelsel essentieel op het moment dat beoordeling van arbeidsongeschiktheid aan de orde is. Wij signaleren echter een doel- en referentiekaderconflict in tijd en proces: verschillende fasen binnen verzuim, terugkeer naar werk en arbeidsongeschiktheid vragen om verschillende denkwijzen, en dat onderscheid is nu onvoldoende duidelijk. BAR biedt een oplossing omdat het expliciet gepositioneerd is binnen de verzuimbegeleidings- en re-integratiefase en hanteert daarom een ander doel en referentiekader dan de juridische beoordeling van arbeidsongeschiktheid.
Wat is het doel van het beschrijven van belastbaarheid?
Het doel van het beschrijven van belastbaarheid is het identificeren van de onderliggende problematiek, en het optimaal benutten van mogelijkheden om te participeren. Het op deze wijze in kaart brengen en beschrijven van belastbaarheid biedt een kans om gezamenlijk met werknemer en werkgever en andere professionals de situatie te bespreken en te bepalen welke stappen nodig zijn. Werknemers en werkgevers krijgen hierdoor meer zeggenschap en autonomie zoals de Wvp beoogt; vooral wanneer de timing van gesprekken en samenwerking wordt afgestemd op de individuele situatie. Op basis hiervan kunnen professionals gerichte interventies inzetten en in overleg met werknemer en werkgever, acties plannen die bijdragen aan preventie, herstel en re-integratie.
Om het biopsychosociale denken in de praktijk te verankeren en een paradigmaverschuiving te realiseren, is het nodig kritisch te kijken naar de ideeën en aannames waarop het huidige arbeidsongeschiktheidsstelsel is gebaseerd en naar de effecten daarvan op de samenwerking, begeleiding en bredere problematiek, zoals het stijgende langdurig verzuim en het aantal arbeidsongeschikten.27, 28
Zolang het stelsel op verkeerde of achterhaalde aannames berust, zullen hervormingen en vereenvoudigingen die daarop voortbouwen de problemen niet volledig oplossen. Zoals Thomas Kuhn in The structure of scientific revolutions beschrijft, zijn het juist periodes van crisis waarin het duidelijk wordt dat bestaande denkkaders tekortschieten en ruimte ontstaat voor nieuwe denkwijzen en oplossingen.29 Dit roept de vraag op in hoeverre wij bereid zijn deze aannames te onderzoeken, ter discussie te stellen en bij te dragen aan de paradigmaverschuiving in het stelsel, het veld van arbeid en gezondheid en ons eigen denken.
▶ Donny Kreuger, Birgit Donker-Cools, Han Anema en Frederieke Schaafsma zijn verbonden aan Amsterdam UMC, afdeling Public and Occupational Health, Amsterdam. Contact: d.c.c.kreuger@amsterdamumc.nl ▶ Shirley Oomens is verbonden aan HAN University of Applied Sciences, Arnhem, Nijmegen ▶ Madelijn de Kleine is verbonden aan de NVAB, Amsterdam.
