In mijn werkzame leven heb ik mij altijd sterk gemaakt voor preventie. Als bedrijfsarts ging ik bij klanten op zoek naar verbeterpunten op de werkvloer. In woord en geschrift heb ik ervoor gepleit dat bedrijfsartsen zich als beroepsgroep eindelijk eens zouden moeten afwenden van de eindeloze stroom beoordelingen van verzuimende werknemers, en meer aandacht zouden geven aan beroepsziekten. En dan niet alleen het verplichte melden daarvan, maar ook nagaan wat je op bedrijfs- en brancheniveau kan doen, bijvoorbeeld door schadelijke agentia te vervangen door minder of niet schadelijke. Maar die echte primaire preventie, dus ziektes vóór zijn, dat komt in de praktijk, ook buiten de bedrijfsgezondheidszorg, maar moeizaam op gang.

Zelfregulatie

Als je de zorg als geheel overziet, zijn er op preventief gebied zeker grote successen te melden. Vaccinatieprikken hebben al heel wat levens gered. Maar ook waar het de secundaire preventie betreft: dus voorkómen dat een al bestaande aandoening erger wordt, is er goed nieuws. Timo Bolt, historicus bij het Erasmus MC, gaf daarvan onlangs blijk tijdens een lezing in het Trefpunt Medische Geschiedenis. Bolt heeft zich verdiept in de geschiedenis van de diagnostiek en behandeling van diabetes. Daar zijn over de laatste decennia grote veranderingen te melden.¹ Sinds het eind van de jaren 70 zien we de introductie van zelf- en thuistesten ter bepaling van bloedglucose. Het blijft niet bij dat zelf meten! De patiënt moet natuurlijk ook iets doen met de uitslagen: zelfregulatie van de insulinetoediening. Een patiënt beschrijft dit als volgt: ‘Deze wijze van zelfcontrole heeft alleen zin als je ook iets met de uitslagen mag en kan doen, dus naar behoefte meer of minder eten of meer of minder spuiten.’

Ook artsen blijken voorstander van zelfregulatie. Diabetes wordt daardoor niet langer als een ‘ziekte’ beschouwd, maar als een ‘regelprobleem’ van bloedsuikers. De patiënt is nu de regisseur van zijn eigen ziekte. Hij is de professional. Hij hoeft niet meer blindelings het advies van de arts op te volgen, Die arts is ‘slechts’ raadgever en onderwijzer. Dat geldt ook voor de bedrijfsarts die mensen met insuline-afhankelijke diabetes op steeds meer werkplekken ontmoet: te land, ter zee en zeker ook in de lucht en zelfs in de ruimte.

Zelfregulatie geeft de patiënt meer vrijheid, maar hij blijft wel gebonden aan de uitslagen van de bloedglucosemetingen. Zelfregulatie is daarmee een soort ‘werk’ geworden. En wel 24/7! Maar de ‘professionele’ diabeet die dat werk volhoudt en ‘zijn vak’ beheerst, blijft wel uit de ziektesfeer. Hij is ‘gezond’ en ‘normaal’. Een mooi voorbeeld van geslaagde secundaire preventie.

Diagnostische testen

Niet alleen bij diabetes, maar over de hele linie van de zorg zien we een enorme groei van testmogelijkheden. Ze zijn een cruciaal onderdeel van de zorg, om oorzaken van gezondheidsklachten te achterhalen. Er is evenwel een ‘maar’. Zo kan een test fout-positief zijn. Daarnaast kan een onderzoek nevenbevindingen opleveren waarvan de betekenis onduidelijk is. Een onderzoek dat bedoeld is om iemand gerust te stellen, kan zo juist tot onrust en angst leiden. Door technische verfijning vindt men steeds subtielere afwijkingen.

Screening: pro en contra

En die testen vinden ook hun weg naar mensen zonder klachten! In dat geval noemen we het screening. Sinds 2014 hebben we in Nederland, naast screening op borstkanker en baarmoederhalskanker, ook een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Screening heeft een intuïtieve aantrekkingskracht. De voordelen, zoals gezondheidswinst door vroege ontdekking en snelle behandeling, zijn voor iedereen invoelbaar. De keerzijden zijn minder zichtbaar. Maar ze zijn er wel degelijk! Voordat een fout-positieve uitslag als zodanig is ontmaskerd, is vaak een batterij aan onderzoek nodig. Daardoor kan de zorg voor mensen mét gezondheidsklachten minder toegankelijk worden.

Nog veel groter zijn die gevaren bij commerciële screening. Ook hier zien we een toename van het aanbod. Denk aan zelftesten die te koop zijn bij drogisten, genetische testen die je via internet bestelt, en total body scans zoals Prescan. In de Verenigde Staten bestaan al bloedtesten die claimen tot vijftig soorten kanker te kunnen vaststellen. Influencers promoten dergelijke testen en laten de keerzijden buiten beschouwing. Het is niet moeilijk om veel data te verzamelen, maar wél om daar bruikbare kennis uit te halen. De kloof tussen de verzamelde informatie enerzijds en anderzijds de wijsheid wat ermee te doen, neemt toe.

Iedereen ziek of pre-ziek

Door de inzet van steeds meer en steeds verfijndere testen ontdekken we dus steeds meer afwijkingen. Daarmee krijgen we ook steeds meer mensen met afwijkingen of met een ziekte. Daarnaast rekken we ook op een actieve manier ziektedefinities op: namelijk door criteria voor wat afwijkend is te verruimen. Zo zorgt de almaar verdere verlaging van de drempelwaarde voor een te hoog cholesterol voor steeds meer patiënten met hypercholesterolemie. Soms wordt een gevonden risicofactor als een ziekte op zichzelf beschouwd. Naast diabetes bestaat er nu ook pre-diabetes. Dat laatste is niet meer dan ‘risico op diabetes’. Waar we net constateerden dat de ‘echte’ diabeticus door zelfregulatie juist patiënt-af is, zien we nu aan de andere kant dat door ‘risico-screening’ er vele tienduizenden mensen met pre-diabetes bijkomen! Men spreekt al van diagnose-inflatie.

Met de neiging om definities steeds verder op te rekken, zijn we op een punt aangekomen waarop de voordelen voor dit soort preventie niet of nauwelijks meer opwegen tegen de nadelen. Wanneer het aantal risicofactoren voor ziekte vrijwel oneindig is en de testmogelijkheden steeds maar toenemen, is er straks nauwelijks meer iemand te vinden die niet op een of andere manier een verhoogde kans loopt op ziekte. Iedereen is dan ziek of pre-ziek! Hoe eerder de diagnose wordt gesteld, des te beter toch? De gevolgen voor de kosten van de zorg laten zich raden. En wat te denken van de gevolgen voor de geestelijke gemoedsrust van al die pre-zieken?

Wat kunnen we doen?

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving² constateert dat de overheid haar preventietaak steeds meer invult met in of dichtbij de zorg liggende activiteiten, zoals screening. Dat staat in schril contrast met het doorvoeren van primaire, collectieve preventiemaatregelen. Terwijl buiten kijf staat dat die laatste maatregelen veel doelmatiger zijn. Denk aan regulering van het voedselaanbod, een suikertaks, een gezonde leefomgeving. En aan een gezonde leefstijl door het actief terugdringen van roken, alcohol- en drugsgebruik. Deze maatregelen houden mensen buiten de zorg. Door screening komen mensen juist binnen het zorgsysteem, en vaak nog ten onrechte ook.

En dus…

* Verleggen we de focus van vroeg opsporen naar het echt voorkómen van ziekten. Dat betekent dat de overheid prioriteit legt bij primaire, collectieve preventie. De financiering van primaire preventie zou buiten die van de zorg moeten liggen.
* Wegen we de nadelen van screening mee bij beleidsafwegingen, zowel voor bevolkingsonderzoek als voor commercieel aangeboden screening. Dat vraagt om een vergunningenstelsel.
* Geven we bij richtlijnontwikkeling in de bedrijfsgezondheidszorg meer gewicht aan de nadelen van overdiagnostiek en van het oprekken van ziektedefinities.
* Zijn we ons ook bij preventie bewust van het ethische principe primum non nocere (allereerst niet schaden). De nadelen van screening moeten expliciet onderdeel zijn van de medische beroepsopleidingen. Het tuchtrecht, dat nogal eens tot defensieve geneeskunde leidt ‘om je in te dekken’, en dat zo overdiagnostiek in de hand werkt, zou op dit punt moeten worden aangepast. Overdiagnostiek is een kunstfout!

Auteur

Dr André N.H. Weel is bedrijfsarts niet praktiserend en curator bij het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland op Urk.
Contact: andre.weel@kpnmail.nl

Literatuur

[1] Bolt TC, Dijk RJL van. Gaat data-intensieve zorg onze omgang met ziekte veranderen? Ned Tijdschr Geneeskd. 2023;167:D7061.
[2] Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Iedereen bijna ziek? Over de keerzijden van de diagnose-expansie. Publicatie 2025-01. Den Haag: RVS, 2024.